腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术治疗长段输尿管阴道瘘38例疗效分析

杨彦峰 李亚飞 李建 李红星 徐达 魏金星

腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术治疗长段输尿管阴道瘘38例疗效分析

杨彦峰 李亚飞 李建 李红星 徐达 魏金星

【摘要】目的 探讨腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术治疗长段输尿管阴道瘘的临床疗效。方法 回顾性分析2007年7月～2013年7月我院收治的38例行腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术治疗的长段输尿管阴道瘘患者， 其中宫颈癌行子宫全切及淋巴结清扫术10例，子宫肌瘤行子宫全切术25例，剖宫产手术3例，于术后2～30 d出现漏尿症状，平均14 d。结果 38例患者手术均获得成功，术后随访5～35个月，均未再出现阴道漏尿及尿频、尿急症状。结论 腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术是治疗长段输尿管阴道瘘的有效方法。

【关键词】腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术；输尿管阴道瘘；经腹径路

【中图分类号】R713

作者单位：450052 郑州大学第一附属医院泌尿外科

Analysis of the Psoas Muscle Suspension Angle Ureteral Anastomosis in the Treatment of Ureteral Bladder Vaginal Fistula 38 Cases

YANG Yanfeng LI Yafei LI Jian LI Hongxing XU Da WEI Jinxing, Department of Urology, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of extensive ureterovaginal fistula cured with bladder psoas hitch technique. Methods To review 38 patients with extensive ureterovaginal fistula repaired by bladder psoas hitch technique from July of 2007 to July of 2013, 10 cases resulted from hysterectomy and lymph node dissection for cervical carcinoma, 25 from hysterectomy for hysteromyoma, 3 from caesarean section. All fistula occured 2 to 30 days postoperatively with a mean of 14 days. Results 38 patients were successfully repaired. All patients have no vaginal leak, urinary frequency and urgency during follow-up, which varys from 5 to 35 months. Conclusion Bladder psoas hitch technique is a effective method for extensive ureterovaginal fistula.

[Key words]Bladder psoas hitch technique, Ureterovaginal fistula, Transperitoneal

妇产科手术损伤是引起输尿管阴道瘘的首要原因[1]，这一严重并发症给患者带来极大的身心创伤，容易引起医疗纠纷。我院于2007年7月～2013年7月收治38例长段输尿管阴道瘘患者，行膀胱腰大肌悬吊输尿管吻合术治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1 临床资料

本组患者38例，年龄22～63岁，平均（43.2±11.8）岁。左侧22例，右侧16例。均为妇科手术引起，其中宫颈癌行子宫全切及淋巴结清扫术10例，子宫肌瘤行子宫全切术25例，剖宫产手术3例，所有患者均以阴道漏尿为主要临床表现，于术后2～30 d出现阴道漏尿，平均（14 ±3.8）d，其中9在外院例行D-J管置入治疗失败，14例出现发热及患侧腰痛，8例患者出现会阴部湿疹。

入院后所有患者在行体格检查时均可见阴道有较清亮的液体流出。膀胱内注入美蓝，阴道未见蓝色液体流出，膀胱镜检查膀胱内未见瘘口，输尿管逆行插管3～8 cm时受阻。行泌尿系彩超检查示患侧肾脏轻度积水22例，中重度积水3例。静脉尿路造影示13例患侧肾脏显影延迟，10例造影剂流入盆腔。CTU示患侧输尿管下段不显影长度5～8 cm，平均（6.4±0.7） cm。

1.2 治疗方法

手术取患侧旁正中切口，找到下段输尿管尿囊肿，去除尿囊肿，游离并离断粘连、狭窄段输尿管后结扎其远端，在近端输尿管前壁缝一4号丝线作定位与牵引，用以下一步吻合。经留置尿管充盈膀胱，游离膀胱侧壁及后壁，在膀胱前壁做一弧型切口，长约4～6 cm，使肌瓣的基底部朝向患侧输尿管。以两根手指顶起膀胱腔，越过髂血管形成膀胱角，确认其与近侧输尿管拟吻合部重叠超过1. 5 cm，在角的顶部非边缘作一肌层小切口，以分离钳从此切口向三角区方向钝性分离出3 cm左右的黏膜下隧道后，反向通入分离钳，牵拉输尿管的牵引线进入膀胱腔，确认输尿管的前后壁方向正确，无扭曲及成角后，修剪其断端，纵行切开切口输尿管末端，用3针2-0可吸收线将膀胱角尽可能高的固定于腰肌上，但应保证膀胱栓挂后无张力。随后以5-0可吸收线将输尿管断端口与膀胱粘膜创口间断缝合8针固定，置入6F D-J管支架管，并以4-0可吸收线在膀胱角处将输尿管外膜与膀胱浆膜壁层缝合4针减压固定。

2　结果

38例手术均获成功，术中均未出现周围脏器及邻近大血管损伤等并发症。术后7～10天拔出导尿管，2～3周拔出膀胱造瘘管，2～3月拔出D-J管。术后随访6～33个月（平均10.5个月），所有患者在拔除输尿管内支架管后均无阴道漏尿，术后未出现尿频、尿急及尿失禁症状。

3　讨论

妇科手术损伤输尿管引起输尿管下段，尿液外渗形成尿囊肿，炎症瘢痕可进一步引起患侧泌尿系积水，进而可引起高热，尿液积存盆腔内。术后数天或数周当外漏尿液聚积到一定程度穿破阴道残端经阴道流出形成[2]。由于本病与膀胱阴道瘘均表现为阴道

漏尿，仅靠临床症状难以与其鉴别，故需要借助B超、IVU、膀胱镜及美蓝试验等辅助检查。

对于对病程短、无明显梗阻及感染、瘘口小及输尿管完整性未完全破坏的患者接受D-J管治疗，部分可获得较好的效果。另外全身状况较差的患者也可考虑先行输尿管置入D-J管治疗，置管失败及术后复发的患者可先行经皮肾穿刺造瘘术保护患侧肾功能，3月后再行开放手术治疗。但对于输尿管输尿管完全结扎、狭窄以及缺损较长的输尿管阴道瘘患者则需要早期接受开放手术治疗。

有研究表明Ⅰ期行输尿管膀胱再吻合术远期效果明显优于内镜下置管治疗[3]，这与笔者的观点一致。对于输尿管阴道瘘患者，我们主张术中一旦发现输尿管损伤，条件允许时要及时修补。但大多数输尿管阴道瘘患者都是术后数天或数周发现，明确诊断后，我们建议早期行膀胱输尿管吻合术，防止输尿管狭窄引起继发性肾功能损害[4]。常用的手术方式有：膀胱输尿管再植术，腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术、膀胱肌瓣输尿管吻合术。对于大多输尿管阴道瘘患者常规采用输尿管膀胱再植就可以获得较好的效果。但对于损伤段较长无法行输尿管膀胱植入吻合者（如输尿管下段5～8 cm左右的缺损或狭窄），多采用腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术和膀胱肌瓣输尿管吻合术。

本组38例长段输尿管阴道瘘（4～9 cm）均采用腰大肌悬吊膀胱角输尿管吻合术治疗，因此本组38例均采用该术式治疗。其优点在于：恢复尿路的连续性的同时尽量保留原有的解剖结构，在保证手术成功率的同时对膀胱容量影响较小，避免术后出现低顺应膀胱[5]；行减张腰大肌悬吊术可保护吻合口的血运，可有效避免吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。

参考文献

[1]Watterson J D，Mahoney J E，Futter N G，et al. Iatrogenic ureteric injuries: approaches to etiology and management[J]. Canadian Journal of Surgery，1998（5）：379-382.

[2]Gerber G S，Schoenberg H W. Female urinary tract fistulas[J]. J Urol.，1993（2）：229-236.

[3]李晓荣，伍季. 输尿管阴道瘘患者32例疗效观察[J]. 重庆医学，2012（15）： 1513- 1514．

[4]Selzman A A，Spirnak J P，Kursh E D. The changing management of ureterovaginal fistulas[J]. J Urol，1995，153（3Pt 1）：626-628.

[5]刘庆军，田野，周振军，等. 两种输尿管膀胱吻合术式的对照研究（附18例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志，2010（6）：436- 439．

通讯作者：魏金星，E-mail：yangyanfengvip @126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.076

【文章编号】1674-9308（2015）17-0101-02

【文献标识码】B