近现代医家崩漏证治疗研究

梁 爽 冯蕙裳 苑云童 李逸潇 戴方圆

（1北京中医药大学基础医学院，北京100029；2北京中医药大学第一临床医学院，北京100029）

近现代医家崩漏证治疗研究

梁 爽1冯蕙裳2苑云童1李逸潇1戴方圆1

（1北京中医药大学基础医学院，北京100029；2北京中医药大学第一临床医学院，北京100029）

崩漏证是妇科的常见病，也是疑难病。本文通过对近现代医家治疗崩漏证医论医案的梳理和数据统计，归纳了近代、现代医家对崩漏证的认识和治疗用药，以期为崩漏的临床治疗提供借鉴。

崩漏；综述；妇科

1 概述

“崩漏”指妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断。《诸病源候论·崩中漏下候》［1］根据阴道不规则出血的情况，将其分为崩中和漏下：“忽然暴下，谓之崩中”，“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏，久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》［2］说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病，生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血，亦可参照本病辨证治疗。

2 近代对崩漏证的认识和治疗

2.1 近代医家对崩漏证的认识近代医家对于崩漏证的论述有许多，比较有代表性的是有关病性和病位的分析。

其中，对于崩漏证病性的分析，近代医家大多从寒热的角度讨论，多数医家较为认可的是虚热、虚寒理论。张山雷［3］是从虚热论治崩漏证的代表医家，他在《沈氏女科辑要笺正·血崩》论述：“崩中一证，因火者多，因寒者少，然即使是火，亦是虚火，非实热可比。”与其相对的，从虚寒论治的代表医家主要是曹颖甫及其弟子杨志一。曹氏［4］认为“人之一身，唯血最热，少年血盛则耐寒，老年血衰则畏寒。妇人崩漏，其体必属虚寒”。其弟子杨志一［5］继承和发展曹颖甫的学说，总结崩漏证的两大原因分别为“年少火炽”与“年老体虚”。病因辨证又分为“虚寒之崩漏”“虚热之崩漏”“崩漏由于交媾不慎者”“崩漏由于老年气虚者”。

关于崩漏证病位的论述，近代各个医家主要围绕肝脾肾三脏论述，但具体的侧重又各有不同。朱南山先生曾论述治妇人病的四大纲，其中有三条是论脏腑，分别为“疏肝气，健脾气，补肾气”［6］。而严鸿志先生则认为崩漏一证，病在肝脾，他在《女科精华·崩漏门》［7］和《女科证治约旨·崩漏门》［8］中分别论述了崩漏证的病因病机，曰：“原其致病之由……有因肝不藏血者，有因脾不统血者”“经血崩漏，是肝不藏而脾不统，心肾损伤……故或崩或漏，经血运行失其常度。”严氏指出：“治暴崩重在心脾，温之补之治久崩重在肝肾，清之通之；治屡崩屡愈者，必静摄任阴，温煦冲阳；治漏下以固摄为主，或疏肝阳，或补奇脉。”陈筱宝先生以肝为核心［9］，认为“妇科杂病以调肝为中心”，强调“治经肝为先，疏肝经自调。

2.2 近代用药近代医家普遍将崩漏证的病因归为虚证，这一点笔者通过统计分析近代医家用药频次再次得到印证。近代医家在治疗崩漏证过程中均较为重视补虚药的使用，尤其注重补气药与补血药的使用。其中以程门雪［10］在《妇科学讲义·崩漏门》中对有关崩漏的证治方药论述较全面。他指出：“对冲任不能摄血者，分阴阳调治。阳虚者治分缓急二法：急者，益气以培生阳，用参附、芪附、龙牡、真武；缓者，温摄以固下真，宜血肉有情之品为主，佐以温肾填精，助阳摄纳之品，药如鹿角、鹿茸、紫河车、肉苁蓉、巴戟天、紫石英、赤石脂、五味子等。阴虚者，治以育阴潜阳，用凉药清火。肝不藏血者，分寒热而治。虚寒者，甘酸温补，用大温经汤、当归生姜羊肉汤；虚热者，甘酸咸寒补之，用二至丸等。对肝实脾虚、脾寒肝热之症，当温清并进、寒热同投、泻实补虚、温寒清热。元气大虚，气不摄血者，以补气为主，峻用参芪。热在下焦者，宜清荣止血，后以育阴柔肝清荣之品。瘀血阻其新血，积而成崩者，其治不必治崩，不宜止涩，当去其宿积，宿积去则血无所阻，新血畅行，按时而下，轻者用桂枝大黄、桃仁承气，重则用抵当汤、丸及大黄蛰虫丸。

同时，近代医家在治疗崩漏证时所使用的药物多为热性，虽然张山雷［3］认为崩中多由虚火引起，然而在论治方面，又特别强调补益肝肾，指出“崩中是气不摄血，妄行无度，理气本是良图。其火者，诚宜清而固之，然已是火扰于下，治法又安有降之可言。且气火之所以动者，原于肝肾阴虚，不能涵阳，况复脱血，下虚益甚，则亦不可概与升提，摇其本根，以速大祸。”而论其治疗，则曰：“治疗之大要：大约相火当泻，阳虚当补，肝郁宜舒，冲损宜固，血虚宜养，血瘀宜逐，审症施治，斯无误矣。”

值得一提的是，近代由于西医的传入，出现了以张锡纯为代表的中西医结合治疗崩漏证的优秀医家，其在《医学衷中参西录》［11］提出治疗崩漏应“急则治其标”，创新性的运用中西医药物对崩漏证进行有效治疗。这一点在书中妇女科“血崩证”中的一则医案里能很好的体现出来：“天津徐姓妇，年十八岁，得血崩证……处方：生箭芪一两，白术五钱炒……西药麦角中者一个，搀乳糖五分，共研细，将中药煎汤两大盅，分两次服，麦角末亦分两次送服……”。

3 现代对崩漏证的认识和治疗

3.1 现代医家对崩漏证的认识现代医家总结崩漏证的主要病机是冲任损伤，不能制约经血。主要病因有肾虚、脾虚、血热和血瘀［12］。

现代许多医家十分重视血瘀对崩漏的影响。夏桂成教授对崩漏的研究十分透彻，其学术思想更是得到了学术界的广泛认可。夏老［13］认为，在治疗血瘀崩漏中活血化瘀是主要的一环，同时强调要注意出血过程中不同阶段出现的不同兼症而选用相应治法，“虚者补之”“热者清之”“郁者疏之”“寒者温之”。活血化瘀法属消法和攻法，易损伤气血。所以在运用活血化瘀法时，必须中病即止，切忌久服。血瘀易导致气血失调，往往也影响到脏器的气化功能，其中肝、脾、肾三脏尤为重要肝司血海，调节血量；脾主运化，生化气血；肾为先天之本，主宰精气。同夏教授一样，贺丰杰［14］教授认为崩漏瘀血的存在乃是各种证型所共有的特征。“瘀血既是崩漏的本质，又是崩漏继发的病因。”

同时，与近代张山雷观点一致的是现代医家哈荔田认为“崩漏为病，虽有虚、实、寒、热之不同证候，究以热证为之多见，其中又以肝肾阴虚，相火妄动之虚热证为最多”［15］。

3.2 现代用药由于对瘀血在崩漏病因分析中的重视，活血化瘀药物的使用是现代医家有别于近代医家的用药特色。夏桂成［13］教授提出，在临床治疗中，应选用药性平和，活血之中有养血，化瘀之中有止血者为佳，如当归、赤芍、桃仁、红花、益母草、泽兰、花蕊石、三七、牡丹皮、丹参、阿胶、地榆炭、刘寄奴、茜草炭、五灵脂、蒲黄之类，以达到祛瘀而不伤正，止血而不留瘀的目的。贺丰杰［14］教授提出活血化瘀、止血调经是血瘀型崩漏的治疗大法，提出瘀多体实者，宜攻宜破，攻多于补，药物选用红花、桃仁、牛膝、没药等。体虚血瘀者，宜行宜和，补过于攻，药宜当归、赤芍、川芎、五灵脂、蒲黄等。纯虚而瘀不显者，亦当虑其血止瘀留，独处留寇。并且创造性地提出了“宫腔靶向用药是活血化瘀法治疗崩漏的有效途径”，在用药方法上进行了创新和改造。

丛春雨［16］教授创新性的从治疗总纲及年龄分型治疗等方面系统的阐述了治崩漏之“宜与不宜”：“治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。”“青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者重在疏肝养肝、调摄冲任；更年期患者重在滋肾调肝，扶脾固冲。”“崩漏患者服药应忌辛热燥血或寒凉凝血及呆填滞血之药物，忌服辛燥和生冷饮食。”

此外，分年龄段诊治崩漏，朱颖教授等［17］提出，更年期崩漏病本在脾肾，位在冲任，变化在气血，治疗时重在健脾补肾，固冲止崩，塞流仍需澄源，澄源不忘固本。佘序华教授等［18］认为青春期崩漏治疗应掌握塞流、澄源、复旧法。

金季玲［19］教授则从出血期和非出血期两个方面来探讨崩漏的治疗。出血期“活血化瘀，固冲止血”以塞其流；非出血期“滋阴清热，补肾调周”以固其本。

4 小结

对于崩漏证的治疗，近现代医家都以补气补血为基本成方原则。由此可见，“补”在众医家对崩漏证的治疗中是一个极其重要的指导思想。同时两代医家的辨治思路和用药也存在较为明显的差异。近代多以虚证论治崩漏证，而现代则虚实兼有，同时“实证”略多。这一点与两代的社会环境基本符合。近代社会动荡，战乱频仍，人们生活流离，体质普遍较差，多虚证寒证；现代社会和谐稳定，人民生活质量提高，同时社会竞争压力较大，故实证稍多，普遍多郁、多瘀。二者的差异正是两种时代特征的反映。

最后，鉴于近现代崩漏证的高发现象，笔者谨以夏老［20］的经验提醒患者朋友：重视经期卫生，避免或减少宫腔手术。早治疗出血性月经疾病。崩漏一旦发生要及时治疗，用药应避免温燥助阳动血之品。总之，崩漏调摄首重个人卫生，防感染；次调饮食，增营养；再适劳役，畅情怀。时刻保持好心情对患者疾病的恢复极好。

［1］巢元方.诸病源候论［M］.北京：人民卫生出版社，1955:205.

［2］严用和.重订严氏济生方［M］.北京：人民卫生出版社，1980：146.

［3］张山雷.沈氏女科辑要笺正［M］.上海:上海卫生出版社，1958:34-39.

［4］曹颖甫.曹颖甫医案［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：245.

［5］杨志一.近代中医珍本集妇科分册·妇科经验良方［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1989:602-605.

［6］朱南山.近代中医流派经验选集［M］.上海：上海科学技术出版社，2011.226.

［7］严鸿志.近代中医珍本集妇科分册·女科精华［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1989:314-315.

［8］严鸿志.近代中医珍本集妇科分册·女科证治约旨［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1989:391.

［9］陈筱宝.近代中医流派经验选集［M］.上海：上海科学技术出版社，2011.237-238.

［10］程门雪.近代中医珍本集妇科分册·妇科学讲义［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1989:737-742.

［11］张锡纯.医学衷中参西录［M］.河北:河北人民出版社，1974:251，846-847.

［12］张玉珍.中医妇科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社2007:107.

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［14］贺丰杰，牛锐.崩漏从痰论治［J］.陕西中医学院学报，2011，34（4）：5-7.

［15］丛春雨.近现代25位中医名家妇科经验［M］.北京：中国中医药出版社，2012：101.

［16］丛春雨.丛春雨中医妇科经验［M］.北京:中国古籍出版社，2002:98-118.

［17］肖茂洁，朱颖.补肾健脾固冲法治疗更年期崩漏体会［J］.甘肃中医，2010，23（7）：51-52.

［18］佘序华.补肾固冲法治疗青春期崩漏58例［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4117-4118.

［19］卢翠敏.金季玲主任医师治疗室女崩漏的经验［J］.天津中医，2002，19（4）：69.

［20］夏桂成.夏桂成实用中医妇科学［M］.北京:中国中医药出版社，2009:177-190.

The Study on Treatment of Metrorrhagia and Metrostaxis by Modern Physicians

LIANGShuang1，FENG Huishang2，YUANYuntong1，LIYixiao1，DAI Fangyuan1
（1.School of Basic Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijng100029，China；2.The First Clinical Medical School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijng100029，China）

Metrorrhagia and metrostaxis syndrome is a common and stubborn disease in gynecology.This paper concluded the reorganization to metrorrhagia and metrostaxis and related therapeutic treatment from modern physicians by statistically analyzing the cases and detailed prescription.Thus，the reference for clinical treatment on metrorrhagia and metrostaxis can be provided.

metrorrhagia and metrostaxis；review；gynecology

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.074

1672-2779（2015）-14-0146-03

：杨杰本文校对：杨杰

2015-06-09）