扩大刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤的临床疗效

陈树鑫 钟志刚 沈晖扬 张育锋

扩大刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤的临床疗效

陈树鑫 钟志刚 沈晖扬 张育锋

目的 探讨扩大刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤的临床疗效。方法 选取2007年1月至2012年6月收治的21例股骨远端骨巨细胞瘤患者，均应用扩大刮除、关节面下植骨、骨水泥填充、钢板内固定术。采用Enneking肢体功能评分评估术后膝关节功能，并进行影像学随访评估是否复发。结果 21例患者均顺利完成手术，且术后随访期间仅发现1例复发。患者Enneking肢体功能评分为22～29分，均为优。结论 应用磨钻扩大刮除、关节面下植骨、骨水泥填充、钢板内固定术是治疗股骨远端骨巨细胞瘤的一种有效的手术方法。

股骨远端；骨巨细胞瘤；扩大刮除；手术

骨巨细胞瘤好发于长骨干骺端，多为单发病变，股骨远端为其主要发病部位[1]。骨巨细胞瘤治疗后易复发，局部复发率高达20%～50%，约有10%会发生恶性变，1%～4%的会发生肺转移[2]。我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨远端骨巨细胞瘤患者，均应用扩大刮除、关节面下植骨、骨水泥填充、钢板内固定术，手术效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨远端骨巨细胞瘤患者，男10例，女11例，年龄17～52岁，平均（31.5±2.1）岁，所有病例均为初发病例。X线片显示肿瘤为松质骨内的骨性破坏区，膨胀性生长，骨皮质菲薄或被侵蚀。影像学Campanacci分级系统[3]分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例。排除合并病理性骨折及血管神经受累患者。

1.2 手术方法 根据病灶部位选用股骨远端内侧或外侧入路，术中用骨刀开窗，要求直视病灶各面，彻底刮除瘤腔内肿瘤组织，肿瘤突破出骨壳侵入软组织，则切除病变软组织，用高速磨钻磨去硬化边缘，直至显露正常骨质。病灶用无水乙醇浸泡处理残腔内壁后，用无菌蒸馏水反复浸泡冲洗，最大限度地去除和杀灭残余肿瘤。重建时，软骨下骨缺失的关节面下方放置不小于1 cm的自体髂骨粒和或异体骨，覆盖明胶海绵，填充骨水泥，前后方的骨壳缺损处尽可能予以皮质髂骨覆盖，加用内外侧钢板内固定。随访18～60个月，平均（36.5±2.5）个月，定期行股骨及胸部X线片检查。

1.3 膝关节功能评价 根据Enneking[4]骨骼肌肉肿瘤术后下肢功能评定标准：疼痛情况、活动能力、患者接受程度、外固定物辅助应用情况、行走能力和步态6项内容进行评分，各项分值为0～5分，共6个等级，按等级记分，满分30分，积分除以满分（30分）为肢体功能所达到正常功能的百分数。功能恢复至70%以上为优，61%～70%为良，50%～60%为中，50%以下及截肢或病死为差。

2 结果

2.1 术后膝关节功能情况 本组21例患者Enneking肢体功能评分为 22～29分，功能恢复 73.3%～96.7%，均为优，未出现良中差病例。

2.2 随访情况 本组21例患者均进行了随访，其中1例24岁女性患者术后11个月复发，行瘤段切除、人工膝关节置换，其余无局部复发或转移病例。另1例术后植异体骨出现伤口渗液，应用泼尼松及伤口换药，伤口愈合。其余病例术口均Ⅰ期愈合。膝关节术后训练始于手术后3～5 d，术后14 d开始不全负重行走，术后2个月开始完全负重行走。

3 讨论

股骨远端是骨巨细胞瘤最常见发病部位，病灶刮除是其主要治疗方式，但局部复发率高[1-2]。虽然瘤段切除手术明显降低复发率，但其术后功能和近期远期并发症都较前者相差很多。随着研究的深入，应用各种物理化学的方法处理刮除后的肿瘤骨壳内壁，以扩大肿瘤的刮除边界，其中包括乙醇灭活、液氮冷冻、骨水泥填充等方法，有效降低了刮除后的肿瘤复发率。

自从1969年Vidal首次应用病灶刮除骨水泥充填治疗骨巨细胞瘤以来，该技术逐渐被学者广泛应用。骨水泥具有价格低廉、可充填大范围骨质缺损、及时恢复骨连续性、早期负重等优点。Frassica等[5]研究表明应用骨水泥重建骨缺损，其力学强度可以恢复到98%。此外，骨水泥聚合反应释放出的热量对病灶边缘具有高温灭活效果，可清除残余肿瘤细胞，进一步降低复发率。然而，充填于股骨远端的骨水泥也有导致退行性骨关节炎及骨折的可能。Niu等[6]发现股骨远端充填骨水泥30%患者发生了退行性骨关节炎，远高于同期我国35～44岁人群0.87%退行性骨关节炎发生率。本组病例中，术中如发现软骨下骨小于1 cm，给予取髂骨或同种异体骨植入、压实、明胶海绵覆盖，填充骨水泥，通过这种方法尽量减少继发性关节炎的发生。但仍需要大样本病例、更长的随访时间才能观察骨水泥对关节的继发影响。

对于各种辅助措施，高速磨钻的作用最大。Algawahmed等[7]对13项研究进行Meta分析发现，使用高速磨钻是降低局部复发率最有效的方法。本组病例中病灶刮除后均使用高速磨钻磨去除硬化边缘，同时磨去1 cm松质骨，通过这种方法扩大刮除可明显降低复发率。使用磨钻过程中不要过于顾虑造成较大的骨缺损，骨壳的缺损一般用取出的皮质髂骨或明胶海绵填充，同时等骨水泥可捏成团块状再放入瘤腔，避免了骨水泥的溢出或发热伤及神经血管，刮除术中软组织可能会被肿瘤污染，但术后软组织复发的却很少见。即使肿瘤破壳或部分累及软组织，仍采用刮除方法，可取得很好的手术效果。手术最后以大量水高压冲洗，然后应用95%乙醇浸泡骨壳，最大限度地去除和杀灭残余肿瘤。本组病例仅1例复发，其复发率明显降低。同时加用钢板固定，可起到即刻稳定作用，早期下地行走，同时可避免骨折的发生。Fraquet等[8]研究发现没有内固定，应力引起的骨水泥松动将引起周围骨吸收和软骨下骨的病理性骨折。由于本组病例数量相对较少及随访时间较短，存在一定的局限性，其远期疗效及并发症尚有待进一步观察。

综上所述，应用扩大刮除、关节面下植骨、骨水泥填充、钢板内固定术治疗股骨远端骨巨细胞瘤患者，可取得良好的临床效果，其优点在易于实施，关节功能恢复好，复发率低。

[1] 张立军.四肢骨巨细胞瘤术后复发再次治疗两种不同手术方式对比观察[J].贵阳中医学院学报,2014,36(2):85-87.

[2] Szendroi M.Giant-cell tumour of bone[J].J Bone Joint Surg Br, 2004,86(1):5-12.

[3] Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

[4] Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993,1(286):241-246.

[5] Frassica FJ,Sim FH,Pritchard DJ,et al.Subchondral replacement: a comparative analysis of reconstruction with methyl methacrylate or autogenous bone graft[J].Chir Organi Mov,1990(75):189-190.

[6] Niu XH,ZhangQ, HaoL,et al.Subchondral bone grafting reduces degenerative change of knee joint in patients of giant cell tumor of bone[J].Chin Med J,2013,126(16):3053-3056.

[7] Algawahmed H,Turcotte R,Farrokhyar F,et al.High-speed burring with and without the use of surgical adjuvants in the intralesional management of giant cell tumor of bone: A systematic review and meta-analysis[J].Sarcoma,2010 pii 586090.doi:10.1155/2010/586090.

[8] Fraquet N,Faizon G,Rosset P,et al.Long bones giant cells tumors:treatment by curretage and cavity filling cementation[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2009,95(6):402-406.

Expand the Clinical effect of Surgical Treatment of Curettage of bone Giant cell Tumor of Distal Femur

Chen Shuxin Zhong Zhigang Shen Huiyang Zhang Yufeng

Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of expanded curettage of bone giant cell tumor of distal femur.Methods From 2007 January to 2012 June were 21 cases of distal femoral bone giant cell tumor patients,both the application of expanded curettage,bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation.The physical function of Enneking score to evaluate the knee function after surgery,and follow-upimaging data to assess whether the recurrence.Results 21 patients were successfully completed the operation, and postoperative follow-up of 1 cases found during complex.Enneking limb function in patients with a score of 22 to 29,are excellent.Conclusion Application of drill expanding curettage, bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation in the treatment of distal femur of giant cell tumor of bone is an effective operation method.

Distal femoral;Gaint cell tumor;Extensive curettage;Operation

R738.1

A

1673-5846(2015)04-0143-03

汕头市中心医院，广东汕头 515000

陈树鑫（1978.03-），硕士，主治医师。主要从骨肿瘤、关节、创伤外科研究