品管圈在呼吸机冷凝水管理中的应用

李天民（LI Tian－min），邓 静（DENG Jing），王化宇（WANG Hua－yu），宋宁宁（SONG Ning－ning），孙美娇（SUN Mei－jiao）

（威海市立医院，山东 威海 264200）

呼吸机相关肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是机械通气患者常见的感染之一［1］，其预防控制措施中明确要求呼吸机冷凝水应该及时倾倒［2－3］，然而实际工作中发现冷凝水的管理情况不容乐观。品管圈是指同一工作场所的个人，为解决问题，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断的对工作现场进行改善与管理［4］。我科在冷凝水管理过程中，采用品管圈这一质量管理工具，取得了较好的效果，现具体报告如下。

1 方法

1.1 品管圈方法

1.1.1 目标确定 在确定主题之后，根据相关文献及科室实际情况，对对策实施之前的冷凝水管理情况进行记录。在连续14 d内，选取5个不同的时段（9∶00～10∶00，11∶30～12∶30，16∶30～17∶30，19∶00～20∶00，7∶00～8∶00），所选取的时段依次反映的是白班、白班午餐时、小夜班、小夜班晚餐时、大夜班的冷凝水管理情况。随机选取4台正在使用的呼吸机（如不足4台，以实际使用中的呼吸机台数为准），对冷凝水的管理情况进行记录，记录内容包括5个方面：（1）管路中液体是否合格（以管路中无明显可见的随患者呼吸移动的冷凝水为合格）；（2）管路位置是否位于低处；（3）小壶中液体是否合格（以不超过小壶容积的1／5为合格）；（4）小壶位置是否位于低处；（5）湿化罐内液体是否合格（以标准线上下0.5 c m为合格）。合格率＝合格次数／记录总次数×100%。在连续7 d内，随机选取3台正在使用的呼吸机（如不足3台，以实际使用中的呼吸机台数为准），严格按照无菌技术原则采集冷凝水送检，进行细菌培养。对策实施后，在相同的时间内以同样的方法记录冷凝水管理情况及进行细菌培养。

1.1.2 解析 全体圈员充分运用头脑风暴法，在鱼骨图全面分析原因的基础上，采用柏拉图法进行主要原因分析，最终得出导致呼吸机冷凝水管理不到位的主要原因为：（1）对冷凝水管理思想上不重视，责任心不足；（2）科室人员配备不足；（3）科室工作繁忙；（4）冷凝水生成过多、过快。

1.1.3 对策拟定及实施 针对上述呼吸机冷凝水管理不到位的主要原因，制定出下列对策并严格实施：（1）对科室护理人员进行呼吸机冷凝水管理的培训；（2）黏贴“请及时倾倒冷凝水”的提示，在每次翻身及吸痰操作前拍打管路及倾倒冷凝水，操作后及时调整呼吸管路及小壶位置；（3）科室工作繁忙时段加派人员；（4）合理设置湿化罐温度，使其既能满足机体湿化的需要，又避免冷凝水生成过多、过快；（5）将冷凝水管理情况纳入科室质控，与绩效工资挂钩。

1.2 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用独立样本t检验，对细菌培养结果的数据采用计数资料两独立样本秩和检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 冷凝水管理情况 品管圈活动实施前冷凝水管理的合格率为62.28%，实施后合格率为85.33%，活动前后比较，差异有统计学意义（t＝12.68，P＜0.001）。不同监测项目冷凝水管理合格率活动前后比较，差异均具有统计学意义（均P＜0.001），见表1。

表1 品管圈活动前后各监测项目冷凝水管理合格情况（台数，%）

2.2 不同监测时段冷凝水管理情况 不同监测时段冷凝水管理合格率活动前后比较，差异均具有统计学意义（均P＜0.001），见表2。

表2 品管圈活动前后不同监测时段冷凝水管理合格率（%）

2.3 冷凝水细菌培养 品管圈活动实施前冷凝水细菌培养中位数为200 CFU／mL，四分位间距为235 CFU／mL；实施后中位数为10 CFU／mL，四分位间距为130 CFU／mL，活动前后比较，差异具有统计学意义（Z＝－2.22，P＝0.03）。

3 讨论

机械通气患者其湿化温化功能丧失或部分丧失［5］，呼吸道水分蒸发较正常状态下显著增加，呼吸道干燥导致纤毛运动减弱，主动排出肺内的分泌物和异物能力下降，因此，机械通气患者常规采用温化湿化的方法。由于呼吸机管道内外温度差，水蒸汽常呈雾状附于管壁上或形成冷凝水。水蒸汽的分子很小，直径仅为0.00001 n m，不能携带病毒和细菌，而气溶胶直径为1～40 n m，可能携带病毒和细菌，冷凝水可能被患者呼出的气溶胶污染［6］，一旦冷凝水倒流入患者气道内，极易导致患者肺部感染。

本研究数据表明，品管圈实施后冷凝水的管理情况和细菌含量明显减少。丁燕娜等［7］研究指出，护理人员对冷凝水管理不重视，呼吸机在其他管理方面出现问题时，如管路脱落、患者呼吸过快或窒息等可以触发报警，但是冷凝水管理出现问题时，如湿化罐内液面过高或过低、管路中出现随患者呼吸而移动的冷凝水时均无法触发报警，这也可能是冷凝水管理不到位的原因之一。研究［8］指出，湿化罐内液体加入量应在上下水位线之间，并经常补充消耗量。左泽兰等［9］研究指出，呼吸机管路的位置应低于气管导管，冷凝水小壶应处于整个管路的最低处。上述措施与我科制定的冷凝水管理措施基本一致，为便于对策的实施，将冷凝水管理与吸痰、翻身结合起来，因翻身、吸痰前后不可避免要对呼吸机管路进行调整，且通常1～2 h翻身1次，1～2 h基本可以清除呼吸机管路内聚集的冷凝水。

通过本次品管圈活动，圈员按照自己制定的方法达到预期目标，圈员被尊重、被认可，激发了其工作积极性，管理不再以护士长和科主任为主，而是全员参与。

［1］ Subramanian P，Choy KL，Gobal SV，et al.Impact of education on ventilator－associated pneumonia in t he intensive care unit［J］.Singapore Med J，2013，54（5）：281－284.

［2］ 蔡卫新，苏丹.机械通气管路中冷凝水的管理［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：552－553.

［3］ 陈倪，王玺，陈燕春，等.ICU感控小组责任制对呼吸机相关性肺炎的预防效果［J］.中国感染控制杂志，2013，12（3）：193－195.

［4］ Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality［J］.Springerplus，2013，2（1）：141.

［5］ 万晓红，黄青青，万林骏，等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点［J］.中国感染控制杂志，2008，7（2）：106－110.

［6］ 李丽，邵雪晴，刘玉华，等.机械通气患者湿化温度设定对湿化效果的影响［J］.中华护理杂志，2008，43（11）：1009－1010.

［7］ 丁燕娜，袁旭晶.持续质量改进在降低呼吸机管路积水中的应用［J］.护理与康复，2012，11（1）：70－71.

［8］ 王保国，周建新.实用呼吸机治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：172－199.

［9］ 左泽兰，许峰.机械通气时人工呼吸道清理策略［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（18）：1372－1373.