2例梅毒性心脏病的临床特点及治疗分析

张晓荣 陈文琦▲ 马小五

1.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）心脏超声科，江苏南京 210006；2.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）皮肤科，江苏南京 210006

梅毒是一种由苍白螺旋体（Treponem a pallidum，TP）感染引起的，主要经性行为传播的慢性疾病，人类是TP的唯一自然宿主。它的基本病理损害为血管炎，根据病情发展可分为一、二、三期。如不及时治疗，转为晚期梅毒，导致多系统病变而出现不可逆损害。晚期梅毒可使任何一个内脏受累，其中以心血管梅毒最为常见。有文献统计发现有10%～30%没有经过规范化诊断治疗的梅毒患者最终可发生心血管梅毒病变[1]。因该病较为隐匿，临床医生的重视程度不够，经常会造成漏诊和误诊。为探讨梅毒性心脏病的临床特点，现对南京医科大学附属南京医院（以下简称“我院”）2014年收治的2例伴有症状的梅毒性心脏病患者的临床资料进行分析并对相关文献进行复习。

1 病例资料

1.1 病例一

患者男，51岁，农民。2014年9月以“冠心病”收住我院心血管内科，有多次冶游史。10年前曾因腿部溃烂（具体不详）在外院行梅毒血清学试验，确诊为梅毒，行长效青霉素肌内注射，每周1次，连续3周，治疗后没有进行随访。1年前因突发心前区疼痛行冠状动脉介入（PCI）手术，1个月前再发胸痛，胸痛多发生在活动后，一般数分钟后缓解，但发作频繁。既往有“高血压、糖尿病”史，否认肝炎、结核及其他自身免疫性疾病，否认手术输血史。心脏检查示心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期杂音 （SM），周围血管征阴性，双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。在行梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验 （TP-ELISA）筛查阳性后，复检梅毒血清学检查示：甲苯胺红试验（TRUST）阴性，梅毒螺旋体血清胶体凝集试验（TPPA）阳性，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体试验阴性。患者心肌酶有不同程度的升高，尤其是磷酸肌酸激酶及肌钙蛋白T上升明显。影像学检查方面，冠状动脉造影示左前降支开口95%狭窄，回旋支开口95%狭窄；心脏超声示左房左室增大，二尖瓣中-重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能降低。患者拒绝进行脑脊液穿刺检查。行PCI疏通狭窄冠状动脉后，待病情稳定予以驱梅治疗。考虑到该患者虽目前没有神经系统症状，但其病程较长，不能排除神经梅毒可能，遂予口服小剂量泼尼松3 d后采用水剂青霉素从小剂量开始治疗，治疗期间未发生明显的吉海反应，顺利完成整个疗程。治疗后3个月和6个月进行梅毒血清学随访保持TRUST阴性，TPPA阳性，胸痛症状有所缓解，目前仍在随访期内。

1.2 病例二

患者女，65岁，农民。2014年3月以“主动脉瓣中重度关闭不全、中度三尖瓣关闭不全”收住入院，否认冶游史。患者入院前反复发作心前区不适4年，加重1个月，没有心前区疼痛。未发现其他常见的心脑血管疾病危险因素，否认肝炎、结核及其他自身免疫性疾病，否认手术输血史。心脏检查示心律齐，主动脉瓣区可及3/6舒张期，无心包摩擦音，双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。在TP-ELISA筛查阳性后，复检 TRUST（1∶2），TPPA 试验阳性。 HIV 抗体试验阴性，心肌酶均在正常范围。该患者未行冠脉造影检查，心脏超声检查示左心增大，升主动脉增宽（见图1A），主动脉瓣关闭不全（中重度）（见图1B），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能异常，左室收缩功能异常；胸片示主动脉迂曲。患者拒绝脑脊液检查。治疗方面口服小剂量泼尼松3 d后予苄星青霉素240万U肌内注射，每周1次，连续3周，治疗期间未发生明显的吉海反应。女性患者3个月随访时胸闷症状已明显缓解，目前TRUST滴度降至（1∶1），TPPA 阳性。

图1 心脏超声检查结果

2 讨论

梅毒性心血管病系由TP侵犯主动脉外膜滋养血管引起主动脉内膜炎、血管闭塞，而后发生主动脉肌肉层和中层弹力纤维坏死、形成瘢痕，出现相应的临床症状。如不及时发现治疗，可致心血管系统发生不可逆损害，甚至死亡。研究发现，TP多只侵犯主动脉血管，却很少侵犯心内膜、心肌以及瓣叶，因此，很少引起急性心肌损伤性疾病。根据心血管病变部位和特点，临床上可分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉关闭不全、梅毒性主动脉瘤、梅毒性冠状动脉口狭窄、心肌梅毒性瘤5种类型，其中少数病例亦可侵入心肌。另外，还有一些临床较少见的心血管梅毒，如心包梅毒、梅毒性肺动脉炎，冠状动脉狭窄合并冠状动脉瘤等[2]，甚至可出现主动脉瓣穿孔等[3]。周围血管梅毒可侵及锁骨下动脉、无名动脉、颈动脉、股动脉、肠系膜动脉等。

2013年全国梅毒报告例数444 952例，居甲乙类传染病的第三位，其中早期（一、二期）梅毒的发病率有所下降，晚期（三期）及潜伏期梅毒的发病率分别较往年上升2.86%和3.46%，增幅较大[4]。而临床上梅毒性心血管病是晚期梅毒致死的重要原因之一，占到晚期梅毒的10%左右[5]，从TP感染人体到侵犯心血管系统出现相应的临床表现，到底需要多长时间 ，这一界限很难划定。按过去的认识，晚期心血管梅毒的发病多在感染后10～30年[6]，由此推算梅毒性心脏病的发病年龄应该在40岁以上，但近年来，有报告从人体感染TP到出现梅毒性心血管损害仅需要1～2年[7]，彻底改变过去10～30年才发病的概念，发病年龄明显提前，曾有报道38岁的患者[8]。本研究中2例患者年龄均在50岁以上，属于传统认识中的发病年龄，笔者在10年的临床工作中，发现的怀疑存在梅毒性心血管损害的患者最小年龄是41岁。另外，该研究中2例患者的职业均为农民，笔者认为也要引起关注。随着农村城市化发展的进程，大部分农民离开家庭涌入城市打工，形成了农民特殊的性生活状态，加之该人群文化程度和经济收入相对较低，性病防治知识缺乏，自我保护和防范意识较差，成为易感人群。因此应加强对农民的健康教育，有助于这些人群远离梅毒，降低发病率。

临床发现大约10%的梅毒患者最终可发生梅毒性心血管病变。如果早期梅毒未进行充分治疗，梅毒性主动脉炎的发生率可达17.5%。晚期梅毒患者尸检有梅毒性心血管损害者占55.7%。如果早期梅毒进行充分正规的治疗，梅毒性主动脉炎的发生率仅为0.4%[9]。因此梅毒的早期、充分、足量治疗是防止梅毒性心血管损害的重要措施。另外，过去文献[10]认为在心血管梅毒感染者中，约25%的患者可伴发神经梅毒。但近年有学者报告，约50%的梅毒性心血管病患者伴有中枢神经系统梅毒，而中枢神经系统梅毒患者中也有50%左右伴有心血管梅毒，因此临床医生对此类患者一定要注意检查，及时发现。本研究中，2例患者的临床主诉及体格检查未发现与普通心脏疾病有何差异，主要根据其既往史、梅毒血清学检查及影像学检查明确诊断。梅毒性心脏病发病隐匿，临床表现不具特异性，与普通冠心病难以鉴别，这些都给该病的诊断带来困难。晚期心血管梅毒的病理表现为病变部位有大量的细胞浸润：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞，有时有巨细胞。另一方面，患者出于社会因素考虑，往往会隐瞒病史，有些患者为配偶传染[11]，需反复追问其本人甚至配偶的病史。有的病例可能因为医生的关注度不够而出现漏诊，甚至误诊。大部分患者是在常规治疗后，症状改善欠佳或反复发作，住院后进行常规血清学检查发现问题，才引起关注，但很可能已经错过最佳治疗时机。因此，我们必须从复杂的临床表现中，警惕是否存在心血管梅毒。按照相关标准[12]，有梅毒感染史且梅毒血清学试验阳性而有心血管征象者，应高度疑为梅毒性心脏病。笔者既往研究发现，对于病史不详的TPPA阳性的冠心病患者，即使快速血浆反应素试验（RPR）检查阴性，如果检查发现有升主动脉增宽、主动脉瓣关闭不全、主动脉窦部增宽及冠状动脉口狭窄的表现，提示可能潜在梅毒性损害，若同时存在其中几项，则可能性进一步增大，应加以重视，完善相关病史，综合分析，及时诊断和治疗[13]。本研究中，2例患者TPPA均阳性，男性患者冠状动脉造影显示冠状动脉口狭窄，女性患者心脏超声显示主动脉关闭不全、升主动脉增宽，均是梅毒性心脏病的典型表现，诊断明确，驱梅治疗有效，目前定期随访中。虽然男性病例TRUST检查呈阴性，但根据患者口诉病史，既往有明确梅毒感染史，不排除十年前腿部破溃为梅毒树胶肿表现，治疗后并未随访疗效，可能存在治疗无效的情况，目前TRUST阴性可能为晚期梅毒病情所致。查阅文献[1]，非梅毒螺旋体抗原试验目前常用的有RPR、TRUST等，对于大多数梅毒性心血管病患者而言，结果都是阳性，但极少数阴性反应者不能除外心血管梅毒，而特异性梅毒螺旋体抗体试验有较高的诊断价值。目前，随着医学设备的飞速发展，核磁共振检查越来越多地应用于心脏疾病的检查诊断，其最突出的优点就是具有良好的软组织分辨力，对比分辨率高，对于评价心肌、心室腔大小、心房和主动脉根部内径、瓣膜、大血管组织、心包结构及心脏毗邻脏器的关系有重要的临床诊断意义。另外，超高速CT、PET/CT等检查具有无创伤、高空间分辨率、高时间分辨率等优点，对梅毒性心血管病变有重要意义[14]。

对已确定存在梅毒性心血管损害的患者，应立即治疗，使主动脉炎不再发展，但治疗方案的制订要全面周到。梅毒性心血管病的预后和其临床类型有关，单纯性梅毒性主动脉炎对青霉素治疗反应良好，经治疗后，其病程进展缓慢，预后尚佳。梅毒性主动脉瓣关闭不全的预后与瓣膜受损程度很大关系，一旦出现左心衰竭，病程进展很快，5年生存率仅为15%～20%。梅毒性主动脉瘤由于易压迫邻近重要生命器官和易于破裂，预后较差[15]。充分了解病情，完善各项相关检查，尽量明确病变的位置以及受损的程度，对患者的耐受性、安全性以及治疗后要达到的目的进行评估。当患者出现心力衰竭时，首先要控制心力衰竭，之后才能逐步由小剂量青霉素开始驱梅治疗。当患者有进行性呼吸困难、心肌梗死、严重传导障碍或大的主动脉瘤时，也不应即刻驱梅治疗。如果治疗不当，可加速患者的死亡。国外有文献[16]曾报道青霉素治疗梅毒性主动脉瘤引起破裂死亡。另外，临床医生应告知患者，即使按治疗方案治疗，也可能遗留永久性瘢痕。一旦瘢痕形成严重，也会导致心脏功能丧失，严重者心力衰竭或猝死。青霉素治疗早期，尤其是1～2 d内要密切观察心前区疼痛和肋骨下疼痛情况。本研究中女性患者临床表现较轻，在内科疾病稳定后驱梅治疗，未发生不适；男性患者冠状动脉口严重狭窄，先行PCI术，待病情平稳，由小剂量水剂青霉素开始治疗，治疗过程中未有不适。在青霉素注射前口服醋酸泼尼松片，每次10 mg，每天2次，连续3 d，防止吉海反应的发生。对于心血管梅毒的治疗。2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南推荐长效青霉素2.4×106万单位，每周1次，肌内注射，共3次。而国内推荐首选水剂青霉素，从小剂量开始，逐渐增加剂量[6]。对青霉素过敏者推荐强力霉素、盐酸四环素、多西环素或红霉素治疗，但疗效不如青霉素可靠。近年来，我国有文献报道几种治疗梅毒的替代药物，如头孢曲松、米诺环素、阿奇霉素等，对于这些药物的临床应用效果，专家看法尚不一致。晚期梅毒特别是心血管梅毒尚未见上述替代药物的公认治疗方案。对严重的主动脉关闭不全，主动脉瘤及冠状动脉口狭窄，除相应的内科治疗外，可分别考虑做主动脉瓣置换术，动脉瘤切除术或缝叠术，冠状动脉口支架术或旁路手术等。

梅毒性心脏病临床发病隐匿、表现复杂，易与其他心血管疾病混淆，目前没有统一的诊断标准，无创的心脏超声检查及梅毒血清学试验的检查方便易行，可作为梅毒性心脏病早期筛查的指标。笔者认为对于经正规驱梅治疗后半年内血清滴度下降不满意，或者随访期间降而复升的患者，应高度重视，可以定期检查心脏超声，有条件者可进行超高速CT、PET/CT检查，便于早期发现该病并及时干预治疗，制订治疗方案时要多科室充分沟通，全面评估病情及治疗安全性。

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