3例青少年严重脊柱侧弯矫形术后并发乳糜胸的护理

【摘要】　乳糜胸（chylothorax）是脊柱外科的少见并发症，若忽视可致严重后果。笔者回顾了3例青少年严重脊柱侧弯矫形术后并发乳糜胸的护理方法。通过术后采取半卧位及保护脊柱凸侧切口处皮肤等护理措施可明显提高乳糜胸的治疗效果。

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2015.07.018

作者简介:李　婷，本科学历，护师，E-mail:754279746@qq.com

作者单位: 100039　北京，武警总医院干一科

通讯作者: 王文妍，E-mail:13921003909@139.com

Nursing caring 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery

LI Ting and WANG Wenyan.

The First Department of Cadres, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Corresponding author: WANG Wenyan, E-mail: 13921003909@139.com

【Abstract】　Chylothorax is a rare complication in spine surgery, neglect can cause serious consequences. This paper reviewed the nursing methods for 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery. Through taking measures, e.g. semireclining position and protecting skins at cutting edge, etc, treatment effect could be obviously enhanced.

【Key words】　serious scoliosis; chylothorax; nursing

乳糜胸是指各种原因如手术、创伤和肿瘤等侵犯损伤胸导管及其分支，使其破裂或阻塞，进而出现乳糜液漏入胸膜腔，造成营养、代谢和免疫功能的障碍，严重时可威胁其生命。乳糜胸在胸外科手术，特别是食管癌术后常见，是较为严重的并发症；对于脊柱外科，乳糜胸则是少见的并发症，在临床常被忽视而致严重后果。目前国内外关于胸外科术后并发乳糜胸的文献较多，大多围绕乳糜胸的预防和治疗方法，而严重脊柱侧弯术后并发乳糜胸的护理方法报道较少见。2012—2014我院行脊柱侧弯矫形手术118例，并发乳糜胸3例，现结合临床护理资料进行总结讨论。

1　临床资料

1.1　一般资料　严重脊柱侧弯合并乳糜胸3例，年龄分别为12岁，14岁，17岁，2例胸弯Cobb角90 o～158 o，平均119.4 o；1例腰弯Cobb角92 o～125 o，平均97.3 o。

1.2　临床表现和诊断　分别于术后第3～5 d发病，临床表现为咳嗽、胸痛，胸腔闭式引流管引流出乳白色液体。经X线片检查，3例患者胸腔有不同程度积液,且均为右侧。根据患者情况，分别予穿刺引流，置胸腔闭式引流管处理，24 h引流乳白色液体490～980 ml，乳糜试验（＋）。

1.3　治疗经过　禁食水，静脉给予高营养，补足白蛋白。自胸腔闭式引流管连续注入50%葡萄糖20～40 ml，夹闭胸腔引流管6～8 h后开放胸腔闭式引流管；引流后18～28 d，患者胸腔积液均有不同程度减少；引流液24 h小于50 ml后，拔除引流管。X线片复查示双侧胸腔积液48～54 ml。

2　护理方法

2.1　体位护理　患者取半卧位。因为半卧位可以充分咳嗽，利于肺部扩张，同时减少乳糜从破口溢出，还可起到压迫粘连瘘口和加速愈合。术后患者的切口一般位于脊柱凸侧最隆突处，该处张力较大，可用20 cm厚度软枕分别垫于脊柱凹侧，将隆突处悬空，能有效减轻手术切口处皮肤的压力。护士每2 h协助患者翻身1次，并观察其骶尾部、脚踝等骨隆突处皮肤有无破损、受压；如受压部位发红，应及时用材质柔软的体位垫倚靠，将压红部位充分暴露，彻底减压，避免造成压疮。

2.2　肠外静脉营养支持　术后由于禁食和引流大量乳糜液，患者易发生低蛋白血症、水电解质和酸碱平衡紊乱及淋巴细胞降低等，严重者可致死亡。全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）通过静脉途径提供人体必需营养素，为术后伤口愈合和组织修复提供必要条件 [1]。根据患者体重计算出相应补液的总量、总热量、总蛋白量，并按照无菌原则配置3 L袋营养液。24 h引流量小于50 ml后拔除引流管，可给予患者低脂饮食，特别是富含中链甘油三脂的食物，这些食物可直接通过门静脉系统吸收，而不经过肠道乳糜管吸收，既维持营养，又不会增加淋巴液的生成，利于引流量减至最少。

2.3　胸腔闭式引流管的护理

2.3.1　妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，有利于肺扩张　在患者需要翻身等活动时，护士应予协助及指导，避免引流管曲折、受压及脱出，同时防止因胸腔积液引流不畅发生的胸闷、气促。护理期间，应观察并准确记录胸水情况。水封瓶应低于患者术区切口40～60 cm的位置，保证有效引流；每隔1 h挤压管道一次，挤压时两手前后相对，用力捏住引流管，使引流管处于闭塞状态，双手食指、中指、无名指指腹快速用力交替挤压引流管 [2]。为防止逆行感染，每次瓶满即更换，严格注意无菌操作，以免造成感染。

2.3.2　密切观察胸腔引流液　观察患者胸腔引流液的量及颜色、性状，询问患者有无自觉症状，并准确记录，发现异常及时报告。本组患者24 h乳糜引流量490～980 ml。由于患者均处于禁食期，乳糜液呈淡红色或乳黄色且呈术后逐日增多趋势。当胸腔引流液量24 h不超过50 ml，引流液无增多，听诊双肺呼吸音清晰，且胸部平片显示肺扩张良好，即符合拔管指征。拔管后必须密切观察患者的呼吸频率、节律，注意有无胸闷、气促、心悸等胸腔积液引起的心肺症状，应及时报告及处理。

2.4　康复期健康教育　乳糜胸术后应鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。具体做法是：双手轻压患者肋骨两侧，嘱患者深吸气，在呼气末2/3时练习咳嗽 [3]。拔管后，给予患者高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，以减少胸导管内压力，预防远端破裂。脊柱手术后乳糜胸多是由于手术中误伤胸导管所致，因此术后恢复期患者，饮食按照从清流-流质-半流-软食逐渐过渡。引流管拔除后，指导及协助患者下床活动。

2.5　心理护理　应患者家属要求，对患者实行保密性医疗措施，但长时间禁食加上胸腔闭式引流会使患者产生悲观、失望的情绪。护士应及时了解患者的心理状态，及时进行心理疏导。根据患者的文化水平及时讲解手术的目的、意义、优点及手术中的配合及注意事项。

2.6　结果　经过上述方法护理，3例患者病情均于术后1个月平稳和出院，随访8～16个月，无复发。

3　讨　　论

淋巴系统广泛地包绕脊柱，所以胸椎手术（特别是前路手术）的解剖和暴露有可能损伤胸导管主干及（或）分支，导致淋巴液溢出而发生乳糜胸。Knoch等 [4]认为胸腰段脊柱损伤并发后凸畸形时胸导管与脊柱粘连，在矫形过程中撑开胸导管，可导致其破裂而产生乳糜胸。淋巴管侧支循环非常丰富，可减少淋巴液的溢出，所以乳糜胸在脊柱手术中发生率并不高。Nagai等 [5]报告胸腰段脊柱骨折致后凸畸形，行环形融合术后发生1例乳糜胸。我院脊柱侧弯前路手术118例，发生乳糜胸3例，均为青少年，发生率3.1%，均右侧，其手术涉及节段未检索出国内外相同或相似的乳糜胸护理报道。总结3例患者的术后护理要点：在术后采取半卧位及保护脊柱凸侧切口处皮肤尤为重要。积极给予患者肠外静脉营养支持、正确护理胸腔闭式引流管，并密切监测术后生命体征，及时正确处理并发症，注重康复期健康教育及心理护理，使患者康复出院。