发挥保险机制在医疗纠纷预防处理中的作用

■ 曹艳林郑雪倩高新强魏占英王德明王将军

发挥保险机制在医疗纠纷预防处理中的作用

■ 曹艳林①郑雪倩②高新强③魏占英①王德明④王将军⑤

医疗纠纷 医疗保险 医疗纠纷预防

医疗纠纷预防处理是当前社会普遍关注的热点和难点问题。通过对保险在医疗纠纷预防处理中的作用进行理论分析，并对部分地区经验进行了总结。在此基础上，就如何发挥保险在医疗纠纷预防处理中的作用提出建议：在医疗纠纷预防处理立法中明确规定保险是预防和化解医疗纠纷的重要途径；积极开发与医疗纠纷预防处理相关的多种形式保险产品；优化外部环境，加强相关保险的政策支持和行业监管。

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医疗纠纷预防处理是当前社会普遍关注的热点和难点问题。加快保险业改革发展，积极引入保险机制参与社会管理，协调各种利益关系，有效化解社会矛盾和纠纷。通过试点，建立统一医疗责任保险，推动保险业参与“平安建设”。在医疗纠纷预防处理过程中，充分发挥保险的社会管理和经济补偿功能，无疑会有助于医疗纠纷的预防和矛盾化解。

1 保险机制化解医疗纠纷理论分析

现代社会的损害具有多发性、严重性及科技性，个人不易防范，事后难以承担，必须结合国家和社会的力量，才能有效地防范与处理[1]。建立多元化救济机制是构建和谐社会的必要条件，是保障民生、促进公平的重要手段，是保障人权、实现社会正义的有效途径，也是化解社会矛盾、维护司法权威的有效方式。我国现实选择是构建保险赔偿与侵权责任、社会救助的平行模式，3种方式功能上应统筹协调，尤其要安排好3种方式的救济顺序、赔偿额度、责任构成及请求权的行使等问题，力求使受害人能够通过一个完善救济体系及时获得救济，从而实现损失分担的社会化，减少个人责任发生[2]。保险乃是面临同类风险之人群聚力量分摊风险之制度，其背后体现的是社会连带思想，即共同危险群体基于彼此相似性或是情感上的认同，所激发之连带意识[3]。基于此种连带意识，众人团结一起共同对抗风险，并以此连带意识为协调彼此行动、共同预付费用的规范基础[3]。保险制度本身属于顺应人类发展史、众人求同共存、对抗危险之社会活动，与一般商业赢利行为有所区分。责任保险与侵权法的发展，具有互相推动作用。侵权责任的加重，促进了责任保险的发达，而责任保险制度的建立也使侵权法采取较严格的责任原则。

2 部分省市保险机制预防和化解医疗纠纷情况

我国从1999年就开始推行医疗责任保险，政府部门陆续以行政手段介入医疗责任保险的推动工作。目前云南、上海、深圳、四川、北京等地已经积累了一定的经验。

1999年1月，云南省人民政府实施的《云南省医疗损害事件处理规定》要求，医疗机构及其医务人员应当办理医疗执业保险。对办理了医疗执业保险的医疗机构发生的医疗事故、医疗差错，由保险公司依据鉴定结论，按照补偿标准向病员或者病员亲属支付一次性补偿金，向医疗机构支付必要的继续治疗费及发生的医疗欠费。医疗责任保险由云南省卫生厅牵头，在全省范围内开办医疗责任保险业务。同时，省卫生厅规定，未办理医疗责任保险的医疗机构、医务人员，将视为不具备承担医疗风险的能力，不符合执业条件，发证机关不予发给《医疗机构执业许可证》。近年来，由于保费较高，赔付率、赔付额较低，免赔条款太多，索赔条件苛刻，理赔手续繁杂，且参保后医院仍然无法摆脱患者打闹局面，没有真正从医疗纠纷中解脱出来等原因，医疗机构参保意愿不高，云南省的医疗责任保险基本处于调整状态。

北京市自2005年开始在公立医疗机构范围内实施政策推动医疗责任保险工作，是全国率先建立医疗责任保险制度的城市之一。按照北京市卫生局2005年招标结果及统一部署，中国人保财险北京市分公司作为主要保险服务商，组建了兼备保险、法律和医疗专业人才团队，为北京16个区县近500家医疗机构提供保险服务。为实现将医疗纠纷从院内转移到院外的服务目标，中国人保财险北京分公司出资委托北京市卫生法学会下设医疗纠纷调解中心，在2005年-2011年5月，受理纠纷近万件，有效缓解了医疗机构纠纷处理的工作压力、维护了医患双方合法权益，在社会化第三方处理纠纷机制方面进行了有益探索，现该中心已基本调整建制为北京市医疗纠纷人民调解委员会。北京市医疗责任保险机制逐渐体现出良好的社会效益，但也存在不少问题：保险公司认为承受着较大的经营压力，公司经营负担较重；部分医疗机构认为保险公司未能真正发挥医疗风险的防范和分担功能，不能切实解决医疗纠纷案件，参保积极性不高。

据媒体报道，深圳市将在全市公立医疗机构中推行强制医疗责任保险。深圳市的“医强险”方案设计分为两部分:一是医疗机构执业责任保险，保的是因医院管理过失责任造成的医疗损害，保费从医院医疗风险基金中划拨;二是医生执业责任保险，保的是因医师诊疗过失造成的医疗损害责任，保费出资采取医疗机构和医生各出资一部分。中国医师协会和深圳医师协会将作为深圳“医强险”的共同投保人，全市医院和三万多名执业医师共同参保。在缴费额度方面，保险公司将以“保本微利”为原则测算保费，此次15家公立医院试点的首年保费初定为医院上年度医疗收入的2.0%-2.2%，单次医疗事故最高保额为120万元。此后每年保险费率将根据上年度实际风险状况进行调整。

3 充分发挥保险机制在医疗纠纷预防处理中作用的建议

目前单纯依赖政府来担负起医疗纠纷预防处理的全部责任不太现实，应充分利用社会中的行业管理组织、商业机构等力量共同预防和化解医疗纠纷。国际上通过保险机制预防和化解医疗纠纷有3种模式：商业保险模式、互助保险模式和综合保险模式[4]。商业医疗责任保险模式以美国、德国等商业保险市场较发达的欧美国家为代表，通过商业保险公司经营和管理，资金主要来自于医疗机构和医务人员缴纳的医疗责任保险保费，通常由国家立法强制施行，政府仅承担有限的监管责任。互助医疗责任风险金模式以英国较为典型，主要由医院和医生行业协会组织经营，资金来源于会员缴纳的会费。综合保险模式在瑞典、挪威等国比较普遍，由政府组织实施，通过保险共保体进行联合承保，资金来源较为广泛。在借鉴国际经验和我国部分地区医疗责任保险开展经验基础上，我们就如何充分发挥保险机制在医疗纠纷预防处理中的作用提出如下建议:

3.1 在立法中明确规定保险是预防和化解医疗纠纷的重要途径

作为社会综合治理的重要组成部分，医疗纠纷预防处理受到了各级政府的高度重视。国家卫生和计划生育委员会正在积极开展医疗纠纷预防处理立法的调研与论证工作，个别省市如江西、宁波以地方法规的形式制定了医疗纠纷预防处理条例。建议在我国医疗纠纷预防处理立法中将医疗责任保险作为重要的组成部分，以法律或法规形式明确保险机制在医疗纠纷预防处理中的法律地位，也对医疗机构的参保行为和保险公司的承保行为作出指引。

3.2 积极开发与医疗纠纷预防处理相关的多种形式的保险产品

目前我国不少地方开展了医疗责任保险工作，甚至有部分地方以政府文件的形式要求各医疗机构应该参加医疗责任保险，但医疗责任保险还不是法定强制保险。因此，医疗责任保险开展并不顺利，难以真正发挥医疗责任保险的医疗分析风险分担机制功能。建议参照《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法经验，将医疗责任保险像机动车辆交强险那样确立为法定保险，实行强制购买。建立由医疗机构及其医务人员投保的“组合型”医疗责任保险机制。即医疗机构作为参保主体缴纳统筹险，同时医务人员根据所在科室类别、技术职称、疾病风险等级等方面进行分层缴纳个人补充责任险，双轨并行。同时，充分发挥医院协会、医师协会在医疗行业中的行业管理、自律维权、行业互助功能，探索建立以医院协会牵头的各类医疗机构共同投保的医疗机构团体险和以医师协会牵头的医师执业团体险，避免单家医疗机构和医师以个体身份与保险公司谈论保险中权利义务时处于的弱势地位，也有助于医院协会和医师协会发挥行业管理者作用，加强行业自律，提高医疗质量，提高全行业的风险防范意识，从而更好地为广大患者服务。此外，还可以探索开发医疗意外保险，该保险是纯粹的商业医疗保险，患者可以根据自己疾病程度、手术难度确定是否投保。医疗意外险主要适用于重大疑难疾病的诊治，为这种类型的患者提供除医疗责任保险和医疗行业互助保险之外的另外一条风险救济途径。

3.3 优化外部环境，加强政策支持和行业监管

制定促进医疗纠纷预防处理相关保险产品发展的政策和配套措施。给予保险公司经营上述险种相应的税收优惠政策，减免相应的营业税及保障基金等，减轻经营者负担；对医疗机构投保上述险种的保险给予费用补贴，提高医疗机构投保的积极性，对于纯公益性的医疗机构投保上述保险可以考虑由中央或地方财政统一支付全部或部分费用；明确上述险种承保公司的资质条件，要求经营主体单独建账，微利经营；建立、推行上述险种统一的承保、理赔、服务标准，建立信息共享平台，加强业务监管；加大保险对医疗纠纷预防处理作用的宣传力度，积极开展相关知识普及和培训。

[1] 王泽鉴.危险社会、保护国家与损害赔偿法[J].月旦法学杂志,2005,117(2):132-141.

[2] 王利明.建立和完善多元化的受害人救济机制[J].中国法学,2009(4):146-161.

[3] 江朝国.社会保险、商业保险在福利社会中的角色[J].月旦法学杂志,2010,179(4):76-98.

[4] 王琬,孙纽云.医疗风险分担机制的国际比较与经验借鉴[J].湖北大学学报,2012(6):110-114.

Full playing medical insurance mechanism in medical dispute prevention

/ CAO Yanlin， ZHENG Xueqian，GAO Xinqiang， WEI Zhanying， WANG Deming， WANG Jiangjun// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:6-7

medical dispute, medical insurance, medical dispute prevention

Medical dispute prevention and handling is a hotspot topic and also a difficult problem. Based on the theory analysis and field investigation on the role of insurance in preventing and handling medical dispute, suggestions which can be described as setting insurance as one of important approaches on preventing and handling medical dispute, actively developing medical dispute preventing and handling related insurance service, improving external environment and strengthening policy support and industry supervision.

2014-08-27］ （责任编辑 王远美）

①中国医学科学院信息研究所，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

②中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号富国商务会所三层1301

③国家卫生计生委医政医管局，100044 北京市西城区西直门外南路1号

④中国人民大学法学院，100872 北京海淀区中关村大街59号

⑤中日友好医院，100029 北京市朝阳区樱花园东街

郑雪倩：中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长

E-mail：huaweisuo@x263.net