ABO血型不相容肾移植的现状与进展

寻辉 王毅421001南华大学第二临床学院

ABO血型不相容肾移植的现状与进展

寻辉 王毅
421001南华大学第二临床学院

目的：增加活体器官供者的数量仍然是ABO血型不相容移植一个巨大的障碍。并且抗血型抗体和抗供者HLA抗体都可以导致超急性排斥反应与移植物失功的发生。在ABO血型不相容肾移植中证实可以通过早期的脱敏方案来降低这种早期排斥反应发生的风险。通过减少血液中的B细胞的技术已经代替了脾切术，且克服了后者的缺点。血浆置换术大大地减小了血浆中抗体的滴度，并且取得了较好的移植效果。后续的新型免疫抑制方案减少了早期的移植物失去功能与早期排斥反应的发生，从而提高了移植物长期的存活能力。因此，ABO不相容肾移植可以更广泛地应用，特别是在扩大供者的范围和减少移植的等待时间等方面。

ABO血型不相容；肾脏移植；供受者；器官移植；体液排斥反应

ABO血型不相容肾移植现状

成功的肾移植仍然是治疗终末期肾功能衰竭的首选。但与透析患者相比，肾移植受者有较高的发病率和死亡率。随着肾移植技术的进步，受者发病率与死亡率降低，供者器官的短缺成为移植的主要障碍之一。因此，目前趋势是增加尸体供肾的移植(移植肾来源于心脏骤停后的患者，扩大供者的标准)以及通过脱敏的方案来进行活体器官的移植，及双肾交换和ABO血型不相容的肾脏移植。

ABO血型匹配被认为是所有供者和受者间器官移植一个强制性的条件，因为抗原A或B的血液凝集的抗体形成(或者在O型血的患者)导致了超急性排斥反应的发生和移植物的失功。

由于抗体介导的急性排斥反应(AAMR)的发生导致移植物的失功，造成第1次ABO血型不相容肾移植的结果不佳。在ABO血型不相容性肾移植，AAMR可发生在抗ABO血型抗体、抗HLA抗体或其他的同种抗体阳性的受者。其发病率在移植后的2～7 d达到最大，之后逐渐下降。AAMR被分为2种类型：Ⅰ型抗体介导的急性排斥反应是对ABO抗原再致敏所引起的，通常发生在高免疫风险的患者；Ⅱ型急性抗体介导的排斥反应是对ABO抗原初致敏所引起的。一旦Ⅰ型排斥反应发生，很难用当前可用的治疗措施来控制，因为它是由复敏所引起的。治疗必须及早开始。如果发生移植失败，移植物应及时清除。Ⅱ型排斥反应可使用血浆置换和大剂量糖皮质激素来治疗。

当受者的抗ABO抗体滴度较低，发生体液性排斥反应的风险就低，就具有优良的移植肾功能；某移植中心将A2型肾脏成功移植到15例O型和B型血的受者体内，未发生排斥放应，其中大部分接受手术前血浆置换处理。移植肾功能很好，1年移植肾存活率93.3%，患者存活率100%。

术前凝血抗体的检测

为了阻止超急性排斥反应的发生，凝血抗体在ABO血型不相容肾移植术前被祛除。然而，常规的监测对于指导抗排斥反应治疗与长远的抗体移除非常必要。当前实践提倡抗体清除直到供者特异性IgG低于1:8。

Krishnan等人分析了79例供者的血浆样品，并对42例接受抗体祛除的ABO血型不相容肾移植受者进行连续采样。ABO血型流式检测有一些优势：首先，它可以测量所有的抗A/B抗体结合到各自的ABO血型抗原的存在，不仅仅是凝集和溶血抗体；流式细胞仪可通过对抗体监测，使不同的机构进行比较研究。

围手术期相关处理措施

为了克服体液性排斥反应，在祛除抗体或抗体产生细胞的方面有一些方案已经被采用。这些方案分别包括不同的组合：血浆置换、免疫吸附、抗CD20、脾切除等。

脾切术：脾切除在ABO血型不相容肾移植中的作用一直存在争议。另外，脾切除导致由于敏感性细菌感染的发病率和死亡率增加，主要与荚膜细菌有关，导致二次手术并给受者带来损害。发现两组中患者和移植物的存活无差异。现在都知道适应性反应是在移植后的一到两周建立。因此，在抑制抗体的产生方面脾切除是没有必要的，并且移植前充分脱敏治疗就已足够。

血浆置换与免疫吸附治疗：从过去来看，ABO血型不相容肾移植是在脾切除后和移植术前进行几次血浆置换后进行的。事实上，血浆置换、免疫吸附都可有效祛除现存的抗A或抗B抗体。血浆置换术是世界各地最常用的方法，每个疗程可减少抗血型抗体约20%。血浆置换的优点是它们容易实施，在某些情况下，特别是在体液排斥的治疗中，可以快速祛除抗体。

利妥昔单克隆抗体：通常在移植前给予375 mg/m2的剂量2～4个星期，这个单一剂量通常足以祛除CD20+B细胞。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。诱导免疫抑制治疗和维持治疗。

巴利妥昔单抗：巴利妥昔单抗是抗CD25的单克隆抗体，已在ABO血型相容的肾移植中使用。在ABO血型不相容的肾移植中，Ando等人证实，使用巴利昔单抗诱导治疗激素类药物可以在14 d停药而无急性排斥反应的发生。

Ecluzimab(依库丽单抗)：Ecluzimab是针对补体蛋白C5的单克隆抗体。此抗体阻断C5转化和裂解且停止补体介导的细胞杀伤性的过程，它对膜攻击复合物(MAC)的形成至关重要的。Ecluzimab可能对减少早期和晚期急性排斥反应发生率是有作用的。

他克莫司和霉酚酸酯(MMF)：西罗莫司(SRL)可以避免慢性排斥的发生和钙调磷酸酶相关肾毒性的产生。然而，没有研究评估SRL在ABO血型不相容肾移植的作用。

ABO血型不相容肾移植目前的治疗方案

在ABO血型不相容肾移植中，在肾移植开始之前使用的强化免疫抑制方案是为了祛除抗A/B抗体，许多移植中心已经修改原先成功的ABO血型不相容肾移植的治疗方案。

总结了近10年来的免脾切的方案，在许多移植中心使用RIT来代替脾切，然而，RIT的给药时间与剂量仍不固定。RIT或免脾切方案已经很成功，在血浆置换后使用低剂量的IVIG。北欧的基本治疗方案是IAs，其次是高剂量的IVIG。但是术后的IAs并不是常规使用的，它的使用是由抗体滴度所决定的，维持免疫抑制剂基本上是由3个药物组成的，即CNI、MMF和激素类药物。一些移植中心使用的治疗方案中没有赛尼哌、巴利昔单抗或抗胸腺细胞球蛋白，并报告优秀成果。

因此，这些克隆抗体是否应该在ABO血型不相容肾移植引入是存在争议的。ABO血型不相容肾移植的所有治疗方案都在缺乏随机对照的情况下得到了令人满意的结果。但是目前没有一个理想的方案来达到所有的目的。

结语

根据卫生部门统计数据，我国每年约有100万例器官衰竭患者，其中约有30万人急需器官移植，但仅有约1万人能够获得器官移植手术机会。受者需要长期等待尸体肾，尤其是对于O型和B型的受者，因此有必要研究用于移植的替代方法。ABO血型不相容肾移植和损伤性较小的免疫抑制方案可喜的成果使这一过程更容易被接受。

ABO血型不相容肾移植成功的关键是预处理方案和有计划地跟进和密切监测抗血型抗体，以减少体液性排斥反应的发生和早期移植失败的风险。

Present situation and progress on ABO incompatible kidney transplantation

Xun Hui,Wang Yi
The Second Clinical College of Nanhua University 421001

Increasing the number of organ donor is still a huge obstacle for ABO incompatible transplantation.Both the antibody of anti blood type and anti donor HLA antibody can lead to hyperacute rejection and shift loss of plant.The ABO incompatible transplantation confirmed that early desensitization program can reduce the risk of rejection reaction.The reduction in blood B cell technology has replaced the resection of the spleen,and also overcomes the shortcomings of spleen resection.Plasmapheresis can greatly reduced the titer of plasma antibody,and has obtained the good effect of transplantation.The following new immunosuppressive scheme reduces the occurrence of early shift loss of function and the early rejection of plant,so as to improve the long-term graft survival ability.Therefore,ABO incompatible kidney transplantation can be widely used,especially in expaned the scope of donor and reduce transplant waiting time etc.

ABO blood group incompatibility;Kidney transplantation;The donor;Organ transplantation;Humoral rejection

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.5