对公立医院价格体系改革的思考

陈宏

三明市第一医院财务科，福建三明365000

对公立医院价格体系改革的思考

陈宏

三明市第一医院财务科，福建三明365000

公立医院医药价格改革是全面深化公立医院综合改革的重要内容，在取消药品加成，破除“以药补医”的基础上，降低自身医疗成本和提高运行效率，优化收入结构中，如何理顺医疗服务价格，建立科学的医疗服务价格体系，完善按单病种付费等多种复合付费方式，有许多问题需得思考。

公立医院改革；医疗服务价格；单病种付费

随着公立医院医药价格改革的不断深化，改革成效日益显著。2012年以来，许多地方已实现“药品零差价”销售，取消药品及耗材加成，破除“以药补医”，改革已进入“深水区”。如何构建科学的补偿机制，理顺医疗服务价格比价关系，在体制转换和机制创新方面将会有许多需要不断突破的地方。

1　要建立科学的医疗服务价格体系

1.1当前医疗服务价格不是医护人员价值的真实体现

大约在10年前就有医学专家指出，我国的医疗定价，既不反映社会供需关系，也不体现劳动成本与价值。多年过去了，这样的情况没有得到根本的改变，特别是在涉及到医疗服务定价时，总是顾虑颇多，不能真正定位于合理的高度［1］。现在普遍的医药价格改革的原则是“总量控制，结构调整、有升有降、逐步到位”，再加上取消药品耗材加成后，原先的药品耗材加成收入中10%～20%由财政适当补助及医院节约运行成本自行消化，剩余的80%需要通过调整医疗服务价格进行弥补，降低大型医用设备检查治疗和检验类项目价格，适当提高临床诊查、治疗、手术费和其他体现医务人员技术劳动价值的医疗服务项目价格。这就决定了现阶段的医疗服务价格还只是价格平移的结果，在医院收入不显著下降的基础上，局限于某个百分数的调整，就加成补加成。

1.2尊重医学的独特性，缓解医疗服务价格结构性矛盾

医学是通过科学或技术的手段处理人体的各种疾病或病变，是一个从预防到治疗疾病的系统学科，有其独特的运作规律，医疗服务价格单靠物价部门或医保管理部门测算有其不可避免的局限性，要充分组织各级医院的有价格成本经验的医疗及护理专家，认认真真地对医疗市场进行调研，结合社会平均劳动水平和劳动力价值，以及社会对医护人员劳动价值的认同，合理体现医务人员技术劳务价值，调动广大医务人员参与改革的积极性。

新医改打破了省级政府统管医疗服务价格的格局，授予设区市医疗服务价格自主调整权限，虽然有利于各县市灵活调节，适当提高医疗服务价格，但弊端是在全省范围内各市区会出现同种医疗服务项目不同价格的较大波动，甚至出现县市级医院的医疗服务项目价格远远高于省级医院同类医疗服务项目价格，不利于改善病人对改革的认同感。还是应向省级卫生、物价部门上报备案，听取省级部门医药价格改革的合理意见和建议，按照医疗公益性体现程度及医院等级层次，合理拉开不同层次、不同等级医院之间医疗服务项目价格差距，保持市、县不同等级医院之间的比价关系，保障县级公立医院提供相对价廉的基本医疗服务，有利于分级诊疗，合理分流病人。

1.3深化公立医院医疗机构药品限价采购

规范公立医疗机构药品采购行为，本着“为用而采、去除灰色、价格真实”的采购原则，实行地区内公立医疗机构使用的药品及医用耗材联合限价采购、带量采购，同时允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品及卫生耗材，改革药品配送和结算办法，完善药品耗材采购平台建设，使药品耗材集中采购全过程透明、客观、真实。借鉴国外药品价格谈判经验，根据具体国情，建立相关部门与药品、器械生产企业（或药品代理企业）之间的价格谈判机制，通过国家层面量价挂钩的谈判，倒逼药品流通行业重组改革，间接控制药品流通环节加成率，倒逼药品、器械生产企业挤出药品器械价格虚高的水分［2］。

1.4建立合理的定价动态调整机制

医疗服务价格调整、理顺医疗服务比价关系是一个持续的过程，这就需要进一步挤压药品耗材，尤其是高值耗材的价格水分，科学地测算各项医疗服务项目成本，合理预期价格的增长幅度，综合考虑成本和收入结构变化等各方面因素，建立医疗服务价格改革与医保基金支付、财政政策综合配套、同步实施的价格动态调整机制，注重公立医院综合改革，特别是价格改革的整体性及延续性，解决长期以来的医药价格倒挂问题，努力实现医保托得住、患者付得起、医院有动力的改革局面［3］。

1.5统一使用规范化的收费标准

2012年版《全国医疗服务价格项目规范》（9360项）已出台几年了，但很多地区还普遍在使用2001版及2007版《全国医疗服务价格项目规范》（4170项），甚至仍有使用各地区自行订立的收费项目标准，项目内涵简单且可另行收费的除外内容较多，近几年临床开展的新技术新项目由于没有收费项目或项目申报程序复杂，只好套收或重复收费，容易引起医患矛盾。尽快开展2012年版《全国医疗服务价格项目规范》的测算并推行实施，详细明确项目内涵，规范收费行为，合理收费。

2　完善医药费用下降的考核标准

2.1建立系统完善的动态考核指标

在目前“总量控制，结构调整”下，单纯的讨论“门急诊患者次均费用”“出院患者次均费用”“药品收入占医药总收入比例”“检查化验收入占医药总收入比例”等数据的表面下降并没有多大实际意义，药品收入占医药总收入比例=药品收入/医药总收入×100%，取消药品加成，药品收入自然就大幅度减少，与此同时，提高医疗服务价格，医疗收入增加，药品收入占医药总收入的比例下降是立竿见影的，同理，检查化验收入占医药总收入比例的下降也是显而易见。由于普通门急诊费用中，除诊查费外，手术、治疗项目较少，主要是药费及检查费化验费用，而药费、检查化验费降低，门诊人均费用自然就降低，但如果医生门诊诊查费价格提升较高，而医保基金的报销比例没有及时跟上，医疗服务价格改革对普通门急诊病人就触动不大。

同时，门急诊人次、出院人数等业务量不大的二级医院，或者原本业务量就大，医疗收入占很大比例的市级医院就有可能会想尽办法增加门诊工作量（门诊就诊人数），以降低门诊人均费用及住院率等。

由于价格平移，门诊费用是普遍降低的，主要靠住院费用的提高来弥补药品耗材零差价的损失。改革前自身医疗收入占很大比例的医院和科室，床位费、诊查费、护理费、治疗费、手术费的价格调增，能较大程度弥补药品耗材零差价的损失，甚至有较多盈余［4］。而原先药品耗材费用较高的医院和科室，为了增加医疗收入，除增加护理及治疗服务项目外，靠多收治住院病人，特别是多收治非重症病人，不仅有利于创收，还有利于控制出院病人人均医药费用及平均住院日，有的医院更是将大型仪器检查以外的普通临床检查项目直接改为治疗项目，归入医疗收入中。

因此，要建立和完善系统的动态考核指标，不能只停留于表面数据，要系统分析指标升降的各方面因素，规范门诊和住院管理，控制医院医药费用（总收入）的增长率，分析价格调整后医院收入净增加额中，来源于医保基金的收入、患者自付费用的收入及医院自身消化的费用，三者是否能达到平衡点，能否达到“共赢”。切实努力遏制“大处方”“大检查”问题，减轻群众看病用药负担，确保社会和谐稳定。

2.2医疗价格改革需防止过度医疗

随着医药分开，取消药品耗材加成，公立医院的盈利模式也将随之发生变化，主要依靠医疗服务获得收益。主管部门已注意规避“过度检查、过度治疗”现象，严格控制类似门诊小手术病人收住院等小病大养，过度医疗，防止挂床住院和分解住院。物价、卫生、医保管理部门要加强对各级医院合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费的稽核管理，必要时对公立医院派驻稽核人员，完善稽核信息软件的开发利用，并建立医疗专家评审制度。

3　单病种付费工作有待提升

3.1不合理定价导致医疗风险增大

合理的病种价格是开展按病种付费的前提，单病种付费限价标准的测算综合性强，专业水平要求高，并且要与临床实际工作有机结合，在诊疗规范路径基础上测算各病种治疗费用，需要多部门配合，科学合理地设定医疗成本和价格，实行与医院限价结算制度，二、三级医院单病种付费定额标准差距比例、医保结算支付比例，结算方法要合理定位。但目前的单病种付费标准测算不是按标准成本测算，是在按项目付费的基础核算并下浮一定比例定价，而医疗服务项目价格本身又不能真实反映医务人员的劳动技术价值，加上患者个体差异较大，病情危重程度不同，治疗情况也不同，医药费用差距大。统一定价的不合理性导致医生选择性的收治病人，降低医疗服务的数量和质量，不利于大力推广的优质护理服务的风险增大。

3.2理解不到位导致医生及医院的抵触

现阶段单病种付费一般按照“统一定价、定额包干、超支自付、节余归己”的原则，医院只能按该定额或低于该定额收取费用，实际发生费用若超出定额，超支部分由医院自行承担；患者实际治疗费用低于单病种付费标准的，若仍按单病种付费标准结算，病人自付较多，不利于医患和谐，按实际治疗费用的自付比例支付，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医院按有关规定与医疗保险经办机构结算。由此，医疗费用超支的压力较大而统筹基金支付比例的结余部分对医院并没有多少吸引力。虽然有专业机构及人员对医务人员访谈研究显示，按病种付费会提高费用控制意识，使管理更加明晰［5］，但仍有部分医院的领导和医务人员对单病种付费理解不到位，认为单病种付费就是为了降低医疗费用，不仅难以把握医疗质量，还会影响医院及科室的收入，降低自身的待遇。因此对单病种付费的开展有一定的抵触，工作中执行不到位，推诿复杂危重病例或利用诊断方法的多样性避开单病种病例的第一诊断，致使进入单病种的病例数量不符合相关要求，更谈不上建立内部激励机制。

3.3病种的选择要合理

适当扩大单病种的范围，选择常见病、多发病且临床路径较为明确的病种的同时，还要考虑单病种变异率的控制情况、病种的治疗方案、植入性高值耗材的使用情况、当地医疗保险基金的管理情况，如有的地区计划生育保险基金由社会保障部门管理，不属医管中心管理，执行“生育分娩”或“正常分娩”及“剖宫产”单病种时，费用结算报销不好操作。

3.4加快完善信息系统的建设和评价机制

由于没有统一的信息系统建设标准和要求，部分县级医院信息系统支持不够，无法发挥对临床路径的应用、实时监控、信息统计分析等重要作用，应及时调整医院的信息系统，做好相关数据的传输，确保信息技术安全，确保医保政策的执行。当地的医保管理机构，特别是新型农村合作医疗保险机构也要加快信息化建设步伐，统一信息管理，建立覆盖面广泛的信息系统，建立单病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，随着价格指数变动适时调整单病种付费定额标准及相关政策。

另外，无论是单病种付费还是按疾病诊断关联分组付费（DRGs），对医疗机构的病案信息系统管理要求较高。目前，由于很多地区病案信息系统中疾病编码字典库普遍存在北京临床版和国家版两种版本，没有统一，有的省病案质控中心现已开始进行全省范围内病案首页质量专题调研，统一使用国家卫计委统计信息中心颁布的ICD-10版本，以便加快逐步由按单病种付费过渡到按疾病诊断关联分组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）。

总之，公立医院医药价格改革是全面深化公立医院综合改革的重要内容，涉及面广，政策性强，社会关注度高，建立并保持新型医疗服务价格管理机制，实行差别化医疗服务价格政策，优化医院收入结构，有效控制医疗费用不合理增长，对减轻群众看病负担，逐步理顺公立医院医疗服务价格比价关系，确保改革取得实效具有深远的影响。

［1］郑山海.理顺医疗价格关键在体现医生价格［N］.广州日报，2015-10-29.

［2］袁雪丹，傅鸿鹏.国外药品价格谈判机制对中国的启示［J］.卫生经济研究，2015（11）：29-33.

［3］李利.江西省推进公立医院综合改革的实践与思考［J］.卫生经济研究，2015（10）：3-6.

［4］吴积耀.对公立医院改革存在问题的思考［J］.卫生经济研究，2015（11）：16-17.

［5］谭贵泓，任晓晖，刘志军，等.医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认识现状——以四川省成都市为例［J］.中国卫生政策研究，2014，7（4）：38-43.

Consideration on the Reform of Price System in Public Hospital

CHEN Hong
The financial department of Sanming First Hospital，Sanming，Fujian Province，365000 China

Public hospital medical price reform is an important content to deepen the comprehensive reform of public hospitals，in cancel drug addition，get rid of"to drugs to support medical"and reduce medical costs and improve operational efficiency，income structure optimization，how to straighten out the prices of medical services，the establishment of scientific medical service price system，perfect in single disease payment and other composite payment method，there are many problems deserve further considerations.

Public hospitals reform；Medical service price；Single disease payment

R197

A

1672-5654（2015）12（c）-0004-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.36.004

2015-09-02）

陈宏（1969.11-），女，江西吉水人，本科，会计师，研究方向：医院物价和财务管理。