远程医疗在医养结合中的应用探讨

刘清发，孙瑞玲南京中医药大学 经贸管理学院，江苏南京 210023

远程医疗在医养结合中的应用探讨

刘清发，孙瑞玲
南京中医药大学 经贸管理学院，江苏南京 210023

老年人对医疗服务的需求日益扩大，远程医疗在破解区域医疗资源不均衡方面体现出很大优势，为问题的解决提供了条件与技术保障，在医养结合中的应用具有长远的意义。本文通过介绍远程医疗的发展历程，结合养老机构和医院医疗服务现状，探讨了远程医疗在远程诊疗与监护、远程教育、远程健康管理等方面的应用，并在规范自身建设和管理、制定远程医疗价格、完善相关法律法规方面提出了建议。

老龄化；医养结合；远程医疗；区域医疗资源

0 前言

自步入21世纪以来，我国愈来愈严峻的老龄化问题给医疗和养老系统带来了巨大的压力，解决老年人的医疗和社会保障问题变得刻不容缓。医疗服务与养老服务结合（下称医养结合）是解决老龄化问题的重要途径和方式。然而我国的养老普遍存在“医”、“养”分离，一方面是养老机构配套医疗服务水平低，难以满足老人的医疗需求，另一方面是各大医院人满为患，不堪重负。因此，如何推行医养结合养老模式，促进医疗和养老资源整合，已成为业界相关部门亟需解决的问题。本文着眼于老年人养老困境，基于远程医疗在卫生行业的广泛应用，就远程医疗在医养结合的应用进行探索，并提出推进远程医疗的医养结合的建议，希望为医养结合的开展提供思路。

1 远程医疗概述

远程医疗（Tele-medicine）是运用计算机网络、远程通信和多媒体等技术，跨越空间限制，远距离实现医疗、保健、教学、医学信息等服务的一种新型医疗模式[1]。它包括远程诊断、远程护理、远程教育、远程医学信息服务等医学活动[2]，旨在实现区域医疗资源的优化配置，降低医疗开支，提供优质、便捷的医疗服务。

20世纪50年代，美国最早创建了远程放射学、远程病理学等。自80年代后期，欧美国家通过数字卫星数据、图片、语音和视频的传输在远程医疗咨询、远程会诊、远程医疗教育等方面取得了较大进展。一项数据表明，仅1993年，美国和加拿大约有2250例病人通过远程医学系统就诊[3]。在这期间，中国远程医疗技术也取得了一定的进展。1988年解放军总院通过卫星与德国一家医院进行的神经外科远程病例讨论拉开了我国远程医疗发展的序幕[4]。随着我国宽带网络的迅速普及，我国各大医院现在都已进入远程医疗应用阶段，建立了远程医疗技术服务平台，可以通过数据信息交流第一时间开展医疗诊治活动。

远程医疗在医养结合中的应用,即在医院和养老机构之间运用远程通信技术，对入住老人实施远距离诊疗、监护和健康档案管理等服务。远程医疗不但能在医疗机构间发挥优化资源配置、快捷、便利的优势，同样能在养老机构的护理中发挥重要作用，医学专家可以不离开医院或医疗中心，就能对老人提供医疗服务，养老机构的医务工作者也可以得到业务上的指导，让老人足不出户便能享受到优质的医疗服务。

2 开展基于远程医疗的医养结合的必要性

2.1 养老机构难以满足入住老人的医疗需求

近年来，我国养老机构不管是数量、规模还是服务水平都有显著提高，然而相较于老年人口的快速增长，养老机构配套的医疗服务仍然无法满足入住老人的需求，主要表现为：具有医疗资质的养老机构比例较低、配套的医疗设施简单和医疗服务人员较少等。以南京市为例，其65岁以上常住人口有73万余人。据南京市民政网数据显示，截止至2013年底，南京市养老机构共286家，床位数为40190张，大多数养老机构主要以提供简单的生活照料服务为主，医疗服务较少。目前具有医疗服务功能的养老机构只有64家，仅占总数的20%左右；而且这64家养老机构大部分没有规范的医疗管理，无法提供完善的医疗、康复服务，只是配备了简单的医疗设备和常备药品，如血压计、听诊器、输液架和老年常见病的药品。

2.2 医院难以为老人提供细致的服务

据国家卫计委统计年鉴数据显示，截至2012年底，全国医院总数达2.3万个，诊疗人次达25亿人次，住院人次达1.3亿人次。但是却存在着诸多问题，例如，医疗资源集中于医院中，病人就诊流向过于集中，综合性医院人满为患；政府盲目投入，不断扩大大型医院的规模，但居民就诊的公平性、方便性、可及性仍未达成等[5]。以南京市为例，截止至2012年底，南京市医院总数174个，诊疗人次3.5千万人次，入院人次90万人次，病床使用率达到91.4%。但是医院主要针对的是急性疾病的诊治，由于紧张的床位和人员的短缺，致使大部分医院对老年患者仅提供门诊和短期住院，无法提供细致的护理。

综上，医院和周围的养老机构通过远程医疗的形式开展一点对多点的医养结合模式是十分必要的。开展基于远程医疗的医养结合既可以克服医疗资源的不均衡分布，实现医养资源有效配置，解决养老机构内缺乏配套医疗服务问题，也适当缓解了医院床位资源紧张等问题，有利于我国卫生和社会保障事业的长远发展。

3 基于远程医疗在医养结合中的应用探讨

在医院与养老机构间的医养结合，远程医疗主要应用于远程诊断与治疗、远程监护、远程教育和培训、远程健康档案管理等方面。

3.1 远程诊断与治疗

养老机构入住的老人身体机能较差，多数老人患有一种或多种慢性病。很多老年人在患病时因为行动不便等原因无法到医院及时诊治，耽误了病情。Finkelstein[6]等预计远程医疗将会在21世纪初期迅速发展，有效地改善老年慢性患者的生活质量与控制医疗费用。远程医疗可以通过养老机构与医院合作建立网络的疾病诊疗，为老人提供快速准确的疾病诊断与及时有效的治疗。在远程诊疗时，医院专家可以通过观察病人，与病人交流，分析相关检验报告，同时与现场的医生开展讨论，指导医生进行相关检查，获取所需信息，通过综合分析为病人送达疾病的诊断和治疗方案[7]。经过远程诊断后，对于需要入院治疗的老年患者，平台可为其提供远程预约、转诊绿色通道等服务。

3.2 远程监护

老年人身体各项机能不断衰退，意外事故以及心血管等疾病的高发随时威胁着老年人的健康。远程监护服务就是利用传感器、影像等设备对老年人的日常生活进行远程监护，实时对老年人的身体状况进行追踪，获取老年人主要生命体征（心率、呼吸、血压）并制定保健方案，对有慢性病的老人进行24 h全天候的监护。如果出现健康问题，将数据发送给医护人员，让他们第一时间获得数据、做出判断，采取相应措施。新南威尔士大学建立了一套健康监控和评价系统[8]，主要面向老年化社区内居民。此系统将老人的心电信号通过各种传感器进行数据监控和收集，医生通过网络对老人的健康情况进行实时监控和诊疗。一方面老年人可以得到便捷有效的健康服务监控保障，另一方面减少老年人的入院率，节省了医院的资源。

3.3 远程健康咨询教育与医疗业务培训

老年人保健意识淡薄，对一些易患疾病的诱发因素和健康生活方式重要性认识不足。远程教育咨询与培训主要通过语音、视频及邮件等方式，对养老机构老人开展远程健康指导与医务工作者进行医疗业务咨询。一方面老人可以得到远程健康指导与咨询服务，提高保健意识；另一方面医务工作者可以与远程专家就工作中的疑难问题展开讨论，接受专家的指导培训，掌握医疗操作的规范，提升自己的业务水平。Baker等[9]通过每月5～8次的电话随访对605名老年心衰患者进行饮食、用药指导，增加了患者对疾病相关知识的了解，纠正了不良行为。Ishibashi等[10]在2006～2008年通过移动电话和电脑对日本太平洋岛屿上的医务工作者进行基本短期技能的培训，很大程度上提高了当地的医疗服务水平。

3.4 远程健康档案的建设和管理

老年人电子健康档案是有关老年人健康信息的所有相关资料，包括本人或他人对自身健康、疾病相关症状、家族病史的主观描述，以及医务工作者的客观检查、诊疗、康复记录等。医务人员根据老年人的健康档案信息，对老年人的健康进行风险评估，并通过远程监护实时对老年人进行动态观察，针对性地制定老年人健康保健指导方案，节约卫生资源，提高医疗效率。Cherie等[11]研究表明，美国电子病历和远程健康技术的广泛应用，在很大程度上降低了医疗成本，改善了医疗保健服务质量。

4 促进远程医疗在医养结合中应用的对策

远程医疗在医院和养老机构之间的应用，为实现医养结合提供了新的模式，但是发展面向养老机构的远程医疗医养结合，还处于试点探索阶段，存在资金不足、基础设施不完善、政策不到位等问题。因此，医院和养老机构应该积极参与实践和探索，政府相关部门逐步完善面向养老机构的远程医疗体系建设政策环境。

4.1 加大资金投入，完善远程医疗设施建设

完善远程医疗在医养系统中的应用，一方面政府以及各级卫生部门需要在资金、设备等方面给予持续性的投入，确保远程医疗基础设施的正常运行；另一方面医院和养老机构应对医院现有的远程监控系统以及网络和计算机等资源进行评估，完善控制中心、计算机、远程医学信息采集传输等硬件配置，将老年人健康档案管理系统与医院的预约转诊系统、远程会诊系统进行整合，搭建面向养老机构的远程医疗健康服务平台。除此之外，养老机构在现有医疗资源的配备基础上，设立相对独立完善的医务室等，加强对基本医疗设备和常用药的配备，以及医护工作者队伍建设，为远程医疗的开展提供老年人健康诊断数据支持。

4.2 建立转诊绿色通道和制定远程医疗服务价格

医院和养老机构制定双向转诊标准，建立转诊绿色通道，首先要依据养老机构内的医疗服务能力，确定养老机构能够自行诊断治疗的疾病种类。对于在养老机构不能确诊、诊治困难、经远程诊断需要入院检查诊治的老年人患者，可以进行转诊前的远程预约，享受转诊绿色通道，免挂号手续，优先安排床位和接收诊治等服务。对于在大医院接受手术或者住院后的老年人，及时转回养老机构进行康复治疗，并提供康复指导和健康管理方案。此外，合作双方协商制定远程医疗服务分类收费标准，以及诊后转院给予医疗服务费用一定比例的优惠或减免等，降低老年人的医疗负担。同时，相关部门要努力将内设医疗服务的养老机构纳入医保定点范围，创新医疗报销机制，将远程医疗费用以及养老机构内医疗服务项目纳入医保报销范围。

4.3 加强远程医疗的规范管理

规范的远程医疗操作，可以提高远程医疗质量和医疗安全，预防医疗纠纷的发生。综合医院与养老机构要组成共同业务小组负责远程医疗的具体对接，制定远程医疗操作标准。一方面加强远程医疗的相关人员培训：加强从事远程医疗的日常操作和维护工作技术人员的培训，保证远程医疗系统的正常运转；定期对医护人员进行远程医疗操作流程的培训，使其熟悉具体的操作流程。另一方面规范远程医疗工作流程：加强远程医疗资料的审查，对涉及诊断治疗依据的关键性资料要求医院专家审查和核对，对诊疗过程进行实时视频音频记录，以及诊后病例资料归档保存，防止医疗纠纷的产生。在老年人健康档案建立和管理过程中，加强对电子档案的权限的设置；界定远程专家、养老机构医务人员、老年人的权利和义务，强调医务人员将老年人电子健康档案信息用于教育、科研等其他用途时，需征得老年人的知情同意等。

4.4 完善法律法规，明确医疗责任，保护老年人隐私

为了面向养老机构的远程医疗的长远发展，卫生主管部门应尽快建立和完善一套具有前瞻性的远程医疗相关法律法规，保证面向养老机构的远程医疗有章可循、有法可依。

（1）应明确远程医院医生与老年患者，养老机构内的医务工作者与远程医院医生护士，养老机构内的医务工作者与老年患者这3个方面的法律关系。在远程医疗中，在老年患者同意远程医院医生诊治的情况下，远程医院医生与老年患者构成通常范围内的医患关系；根据远程医院医生参与的远程咨询还是诊治，判定医院医生和机构内医务工作者之间应属于一般咨询法律关系还是诊治协作法律关系；养老机构内医务工作者与老年患者之间是通常范围内的医患关系。

（2）制定相应的法律法规，为明确医疗责任提供依据。在发生远程医疗不良后果时，若远程医院医生只是参与对养老机构的远程咨询，确定养老机构内的医务工作者承担全部医疗责任，远程医生不承担法律责任。若远程医院医生参与对养老机构的远程诊治过程当中发生医疗事故，二者应共同就该医疗事故承担责任，并确定两者的责任轻重。

（3）制定规章制度，保护老年人患者健康隐私权。借鉴国外的立法，制定我国的健康信息保护法，确立隐私权的法律地位，保障老年人的健康隐私。

[1] 张建国,陈素娥.远程医疗的内涵与展望[J].山西电子技术,2003(5):11.

[2] 屈景怡.远程医疗系统的设计与实现[D].西安:西北工业大学,2003.

[3] 高振海,刘亚军,徐新喜,等.远程医疗装备及其车载系统的发展现状[J].医疗卫生装备,2003,24(9):22-23,44.

[4] 牟岚,金新政.远程医疗发展现状综述[J].卫生软科学,2012, 26(6):506-509.

[5] 夏琳.我国双向转诊制度优化研究[D].上海:上海交通大学,2012.

[6] Finkelstein J,Friedman R H.Potential role of telecommunication technolgies in the management of chronic health conditions[J]. Disease Management and Health Outcomes,2000,8(2):57-63.

[7] 史长生,支朝朋,杜洪良.4G通信技术在远程医疗中的应用[J].中国医疗设备,2014,29(7): 77-78,81.

[8] 张芬.心血管疾病的远程监控系统设计[D].苏州:苏州大学, 2012.

[9] Baker DW,Dewalt DA,Schillinger D,et al.T he dffect of progressive,reinforcing telephone education and consuseling versus brief educational intervention on knowledge,self-care behaviors and heart failure symptoms[J].J Card Fail,2011,17 (10):798-796.

[10] Ishibashi Y,Juzoji H,Kitano T,et al.ITU e-Health Training Program for Pacific Island Community with the Support of the Sasakawa Peace Foundation[J].J Med Syst,2011,35(3):345-351.

[11] Cherie BN, Sajda SQ.Adaptations of electronic health records to activate physicians'knowledge: how can patient centered care be improved through technology?[J].Health and Technology, 2014,4(1):59-73.

Discussion on Application of Tele-Medicine in the Combined Medical-Nursing Care

LIU Qing-fa, SUN Rui-ling
College of Economic Trade and Management, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 210023, China

As the elder people’s demands for medical services were growing, tele-medicine demonstrated its advantages in solving the unbalanced regional medical resources and provided the conditions and technical support to solve this problem. Its application in the combined medical-nursing care was of long-term signifi cance. In combination with the status quo of services in the elder care institutions and hospitals, this paper introduced the development course of tele-medicine and discussed its application in remote diagnosis, treatment, monitoring, education and health management. And it also put forward several suggestions in standardizing self-construction and management, formulating the remote medical service price, and improving the relative laws and regulations.

aging; combined medical-nursing care; tele-medicine; regional medical resources

R197.324

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.021

1674-1633(2015)05-0070-03

2014-10-24

江苏省级哲学社会科学基金（14SWA－049）。

孙瑞玲，南京中医药大学教授，硕士研究生导师。

作者邮箱：18205091230@163.com