病史分析和体检及辅助检查对内科疾病诊断的临床意义分析

作者单位：150036 黑龙江省哈尔滨市香坊区妇幼保健所

【摘要】目的　探讨内科门诊患者的病史、体格检查及辅助检查对疾病诊断的意义。方法 将我院内科门诊的185例患者纳入本研究。所有患者由同一位主治医师进行病史询问、体格检查及辅助检查，同时做出诊断信心评分。12个月后由两位内科副主任医师重新复习病历资料，根据随访结果做出最终诊断。结果　120例（70.59%）通过询问病史得到的初步诊断与最终诊断一致。21例（12.35%）患者通过体格检查得到的初步诊断与最终诊断一致，24例（14.12%）患者通过辅助检查得到的初步诊断与最终诊断一致。5例患者通过随访得到最终诊断与最初诊断不一致。信心指数分别是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。结论 病史、体检及辅助检查三者缺一不可，临床工作者在借助辅助检查的基础上，关键是要有扎实的临床技能及沟通技能，优化医患关系的同时更好的服务于患者。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.10.048

Analysis of Clinical Significance of History Analysis and Examination for Medical Disease Diagnosis

JIANG Shuyan Xiangfang District Maternal and Child Health，Harbin 150036，China

【Abstract】

Objective To explore the significance of medical history，physical examination and auxiliary examination for disease diagnosis of internal medicine outpatients.Methods Selected 185 cases of patients in internal medicine clinic.All patients were asked history，examined physical and auxiliary by the same physician.Then the physician made the diagnosis confidence scores.After 12 months，two internal medicine of doctors of vice director reviewed the medical records，and made the final diagnosis according to the results of the follow-up.Results The number of the consistent about primary diagnosis through the inquiry medical history with final diagnosis was 120 （70.59%）.The number of the consistent about primary diagnosis by physical examination with final diagnosis was 21 （12.35%）.The number of the consistent about Primary diagnosis by auxiliary examination with final diagnosis was 24 （14.12%）.Follow-up found primary diagnosis and final diagnosis of 5 cases were different.The confidence scores were respectively （7.24±1.32）、（7.89±1.18）and （8.57±0.72）.Conclusion Medical history，physical examination and auxiliary examination are essential.On the basis of with the aid of auxiliary examination，clinical staff key master the solid clinical skills and communication skills，optimize the doctor-patient relationship and better serve the patients.

【Key words】 History，Physical examination and auxiliary examination，Department of internal medicine disease

随着医学科学技术的进步及医疗设备的不断创新，医生最基本的物理诊断手段逐渐被冰冷的仪器设备所取代，重辅助检查的唯技术论现象的加重使医患关系日益疏远。而现代医学模式的转变，要求医学回归人性服务于人文服务，重视原始和基本的病史采集和体格检查。对于基层医院的全科医生而言，病史和体检是日常工作中应用最多的诊断工具 ［1］。本研究对我院内科门诊的患者资料进行统计分析，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

将2011年6月～2014年6月就诊于我院内科门诊的185例患者纳入本研究。

1.2　方法

1.2.1　所有患者均由同一名主治医师接诊，详细询问病史后做出初步诊断，同时对诊断进行评分。评分为医生对诊断的信心指数，1～10分，分数越高，信心越强。随后医生再对患者进行体格检查及完成辅助检查，仍就是同一位医生结合检察结果得出诊断并再次评分。

1.2.2　诊治 记录患者的基本资料，包括性别、年龄、病史、症状、体征、辅助检查及初步诊断。记录患者的常住地址和联系方式，随访12个月，进一步了解患者的病情进展。12个月后有两位内科副主任医师重新复习病历资料，根据随访结果做出最终诊断。同时判断初步诊断正确与否。

2　结果

2.1　一般资料

15例患者失访，失访率为8.10%，其余170例患者均随访成功，其中男性76例，女性94例，年龄17～90岁，平均年龄（47.23±2.65）岁。病程1天～20年，平均20.34周。

2.2　诊断

170　例患者中，120例（70.59%）通过询问病史得到的初步诊断与最终诊断一致。21例（12.35%）患者通过体格检查得到的初步诊断与最终诊断一致，24例（14.12%）患者通过辅助检查得到的初步诊断与最终诊断一致。5例患者通过随访得到最终诊断与最初诊断不一致，获知首次初步诊断不正确。医生通过询问病史、体格检查及辅助检查做出初步诊断的信心指数分别是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。

3　讨论

随着社会医学模式向“生物-心理-社会”的转变，物理诊断在医生诊疗过程中的作用和地位越来越重要。现代医患矛盾主要表现在医生过于依赖辅助检查，而轻视基本技能检查，导致医疗费用上涨，甚至过度医疗，严重影响医疗质量。

本研究显示，普通内科病房70.59%的患者可以通过询问病史获得正确诊断。以往的研究也证实，内科门诊患者的诊治中，病史、体检及辅助检查对诊断的准确性分别为76%、12%、11%。与本研究的结果基本一致 ［2］。从内科门诊的常见就诊疾病可以看出，功能性疾病的就诊率较高。诊断的关键是要掌握常见疾病的典型症状及体征，一旦问诊问到了关键性的症状，医生的诊断也就有了一定的信心。对于诊断不明确的疑难疾病，即便病史和体检不能直接诊断，但也可以为下一步辅助检查指明方向、提供线索，避免不必要的过度检查。同时病史采集的过程也是医患沟通的第一步，医生仔细聆听患者的疾苦，耐心与患者进行沟通和情感交流，对于获取第一手准确的临床资料至关重要。当然也不能完全否定辅助检查，虽然本研究和既往研究都证实病史和体检对于初步诊断具有较高的准确性，但仅仅是临床诊断，实际工作中，我们应该借助辅助检查排除其他疾病的可能性，避免漏诊和误诊。

虽然本研究单独评价了病史采集、体格检查及辅助检查对疾病诊断的意义，但实际临床工作中，以上三者密不可分，在应用辅助检查的同时，最关键的是要重视临床基本技能的训练，更好的提高诊断的准确性和医疗服务的人文理念。