风湿性多肌痛13例临床分析

【摘要】 目的　探讨风湿性多肌痛的临床特点及临床治疗。方法　选取13例风湿性多肌痛患者临床治疗资料进行分析。结果 经治疗13例风湿性多肌痛患者均在5～9天内症状缓解，经随访无复发。结论 风湿性多肌痛治疗效果不佳时应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。此两种疾病经过数月至数年大多可自然缓解。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.042

作者单位：150080 哈尔滨市骨伤科医院

The Clinical Analysis of 13 Cases of Polymyalgia Rheumatics

CANG Tianhui Harbin Orthopedic Hospital，Harbin 150080，China

【Abstract】

Objective The clinical features and clinical treatment of polymyalgia rheumatics are to be investigated. Methods Analyzed the clinical treatment data selected from 13 patients with polymyalgia rheumatics. Results The patients’symptoms had been relieved within 5 to 9 days’ treatment and there was no illness reoccurrence after the follow-up observation. Conclusion If the treatment of polymyalgia rheumatics didn’t achieve desirable effects，the possible of giant cell arteritis should be considered. And these two illnesses could be alleviated and cured after several months or even several years spontaneously.

【Key words】Polymyalgia rheumatics，Clinical features

风湿性多肌痛是一种发生于老年人的以肌肉疼痛为主的临床症候群。主要表现为四肢近端及躯干部肌肉疼痛及晨僵，尤以肩带肌及骨盆带肌表现突出。可与巨细胞动脉炎同时发生，更常见的是单独发病。最初认为本病与痛风、类风湿关节炎相关 ［1］。风湿性多肌痛治疗开始都很敏感，在首次服用泼尼松数小时内就有改善，大部分患者在服药两天内就有明显改善。选取临床2012年1月～2014年6月收治的风湿性多肌痛患者13例临床特点及治疗方法分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的13例风湿性多肌痛患者，其中男3例，女10例；年龄49～75岁，平均年龄67岁。所有患者均有肌痛表现，肌无力10例，发热乏力8例，关节肿痛5例，头痛1例。血沉在45 ～115 mm/h，平均（74.5±16.5）mm/h，C反应蛋白0.9～16.3 mg/dl。合并高血压2例，糖尿病2例，冠心病1例，骨质疏松3例。

1.2　方法

1.2.1　一般治疗　向患者解释本病非恶性疾病，解除顾虑，嘱患者按时服药，适当肌肉锻炼，避免肌肉萎缩。

1.2.2　药物治疗　糖皮质激素是治疗PMR的首选药物，一般使用泼尼松15 mg/d治疗可控制症状，用药后血沉和C-反应蛋白可恢复正常。用药2～4周后激素可开始减量，减至3～5 mg/d维持1～2年。应注意用药后副作用的监测。免疫抑制剂对于难治性、激素依赖性的PMR患者，靠考虑加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）及硫唑嘌呤（AZA）等。剂量为MTX：7.5～25 mg/w，CTX：50～100 mg/d，或0.5～1 g/m 2体表面积，每月静脉滴注，AZA：50～150 mg/d。应注意监测血常规及肝肾功。非甾体抗炎药（NSAIDs），少数PMR患者单用NSAIDs可控制病情，如使用NSAIDs1～2周效果不好需加用激素治疗，而对于激素治疗效果不佳者亦可合用NSAIDs。

2　结果

经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈，亦可迁延不愈或发发停停，疾病后期也可出现肌肉失用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。经治疗13例风湿性多肌痛患者均在5～9 d内症状缓解，治疗后血沉恢复正常的时间为13～120 d， C反应蛋白恢复正常的时间为7～35 d，经1年后随访无复发。

3　讨论

风湿性多肌痛无特征性病理学表现，近年越来越多的关节活检证实，其基本病变为滑膜炎，在肩关节、胸锁关节等处可发现淋巴细胞性滑膜炎。免疫组化研究表明，在未受累的动脉活检处有IL-1、IL-6和TGF-β表达，但缺乏IFN-γ。肌活检无肌坏死等变化，有时可见到非特异性的轻度肌萎缩。有报道，部分临床无颞动脉炎表现的患者行颞动脉活检也可发现巨细胞动脉炎样的变化，说明两种病可重叠发生。发病年龄大于50岁，女性多见。既往多健康，可急性起病也可隐匿起病，有不明原因的不规则发热，多为中低度热，少见高热。以颈部、肩胛带或骨盆带肌肉疼痛伴晨僵，活动后僵硬减轻，休息后增加 ［2］。患者肌力正常，肌肉无明显压痛及红肿。关节周围可有压痛。

风湿性多肌痛的治疗中非甾体抗炎药可缓解部分症状但不可能代替糖皮质激素进行治疗。糖皮质激素小剂量泼尼松10～20 mg/d即能缓解症状，亦可防止血管并发症。剂量高于15 mg/d时待症状控制后即可减量。糖皮质激素剂量不足时，效果不佳。泼尼松减量至5～15 mg/d时，减量速度宜慢，一般每月减2.5 mg，维持量在2.5～7.5 mg/d。通常维持6～12个月以后，在用泼尼松2.5 mg/d维持量的情况下无任何临床症状且血沉、CRP正常时可试停药。约一半患者可以保持稳定，而其余一半患者可能复发。重新出现症状的患者通常需要增加泼尼松，比前次症状消失时的剂量多5～10 mg以上才能奏效。如泼尼松30 mg治疗l周仍不能控制症状，要怀疑风湿性多肌痛的诊断或者可能为活检阴性的巨细胞动脉炎，或需要重新考虑排除其他疾病的可能，需要更改治疗方案。为减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤10～15 m/w进行短期（3个月）及长期（2年）的观察，未见肯定疗效。大约10%的患者治疗一周后才能感觉到症状好转。在开始治疗阶段，泼尼松分次服用对某些患者有帮助 ［3］。在治疗开始时，泼尼松可每天分次服用，隔天服用效果不佳。所有视力丧失的患者都需要接受眼科医生检查，以鉴别视力丧失是由于血管炎还是其他的疾病如急性青光眼所致。

如及时发现和积极治疗，可减少严重的并发症及降低病死率。风湿性多肌痛治疗效果不佳时应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。此两种疾病经过数月至数年大多可自然缓解。预后较好。定期胸部影像学检查有助于早期发现胸主动脉瘤。近年巨细胞动脉炎在早期及时治疗后，降低了严重并发症的发生率，病死率与正常人无异。少数患者可应长期疼痛制动导致肌肉失用性萎缩，部分患者可出现关节破坏。鼓励患者进行康复训练，从被动肌肉按摩到主动肌肉活动，避免进一步肌萎缩。活动障碍者教会使用助行工具。