以全科医师为主体的高血压预防与治疗的管理模式探讨

刘 健

满洲里市第一医院急诊科，内蒙古满洲里 021410

原发性高血压在我国发病率较高，严重威胁着人民的安全。中国疾控中心在2013年高血压日（10月8日）发布的消息称，我国高血压患者达到了2.6亿人之巨，14岁以上（不含14岁）人群的高血压患病率比上升到24%，每5个人中至少就有1位高血压患者。疾控中心还表示，我国的高血压防治和管理形式不容乐观；患者知晓率低，不足2/5；而患者的管理率更让人担忧，不足25%，其中管理人群的服药依从率只有五成左右；血压控制率约为50%[1]。现就笔者所在市医院的全科医师对高血压预防和治疗进行规范化的综合性管理模式做如下报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该院的所有35岁以上的原发性高血压患者，共计1 973例。

1.2 方法

通过评估、筛查、健康体检、跟踪采访、建立专门的高血压档案、开展健康教育等方式进行规范化的综合性管理[2]。

1.2.1 筛查 ①设立血压测量点，免费为居民测量血压，并派专人对35岁以上的高血压人群进行筛查。②每年对辖区内年满30周岁以上（含35周岁的居民第一次就诊时，就对其血压进行准确测量。③健康体检时，不失时机的测量35岁以上人群的血压。④开展义诊、宣传教育或健康咨询等活动时，加入为35岁以上人群测血压的议程。⑤充分利用入户建立健康档案的机会，对该户中35岁以上的成员的血压进行测量。

在以上方式的筛查中，如果第1次发现居民的舒张压达到或超过90 mmHg或者收缩压达到或超过140 mmHg，在排除引起血压升高的非病理因素的前提下，要预约其进行复查。如果同1 d内出现3次血压偏高者，则可初步断定为管血压患者。同时对已确诊的原发性高血压患者的治疗进行规范化的综合性管理[3]。

1.2.2 评估 首先，对筛选出来的1 973例高血压患者进行健康问题评估，按照不同的危险因素、血压等级和靶器官损伤程度等情况，进行心血管危险分层，由低到高，用低危、中高危、高危及极高危对危险进行量化，并在高血压危险分层的基础之上，制定相应规范性的综合管理方案。

1.2.2.1 规范化综合性管理的目的将心血管发病的危险性和因此导致的死亡降低到最低程度。

1.2.2.2 规范化综合管理的目标 对于一般高血压患者来说，降压目标确定为舒张压和收缩压分别降到90 mmHg和140 mmHg以下，如果患者同时患有糖尿病，则降压目标确定为舒张压和收缩压分别降到85 mmHg和130 mmHg。对于老龄患者（59岁以上）的降压目标确定为将收缩压降低到150 mmHg或舒张压都降到正常的最高值，即舒张压90 mmHg、收缩压140 mmHg，不过，需要注意的是舒张压不能降得太低，不然使收缩压降低所产生收益化为乌有，一般来说，不能低于65～70 mmHg。

1.2.3 建立专门的高血压档案 高血压患者一旦确诊，就要为其建立高血压专项档案，进行生活方式的指导，确保其生活方式健康，并按要求每6个月进行1次血压测量。

1.2.4 跟踪随访 全科医师1年至少4次对辖区内的原发高血压患者进行面对面的随机访问。坚持每次随访时都对其血压进行测量，根据测量结果对危机存在可能性的大小进行评估，并建立随访信息电子档案。在随访结束前，要和患者就下次随访时间进行约定，并积极配合。下次随访前1周要以电话通知的方式告知提醒随访时间将至。除测量血压外，每次随访还要做好以下几个方面的工作：测量患者心率、体重和计算BMI(体质指数)；询问生活方式和病情；对患者服药情况进行详细了解，教给患者正确的服药方法。

随访当中，如果有患者对控制血压的效果初次感到不满意或出现不良反应，将其服药依从性结合起来，如果有必要可以采用更换不同的降压药物或增加用药剂量的方法进行处理，并在两周之内在对其进行回访。对于两次出现不满意血压控制、难以控制的药物反应、有新的并发症或原发性高血压有加重吉祥的患者，全科医师作出及时的指导并协助其转到条件更好的上级医院进行进一步治疗，主动在两个星期内对其转诊情况进行回访，并完整的记录好随访信息，以便更好的掌握患者病情以及康复期的系统管理[4]。

部分高血压患者行动不便，对于他们的随访则采用电话预约、入户访问的方式进行，并将慢病管理日志免费发放到他们手中，并教会他们在管理日志上记录好每天的情绪、饮食、运动、血压、疾病及服药等情况，便于全科医师入户随访时了解患者健康情况，并作为对其进行正确指导的原始依据。

1.2.5 健康体检 每年1次对每一位高血压患者进行全面的健康体检，全科医师根据体检结果负责对每位患者的健康问题进行评估，并采取分类干预的方法给患者以及时的、综合性的指导[5]。

1.2.6 开展健康教育活动

1.2.6.1 举办健康知识讲座 从高血压确诊患者和高危人群的特点出发，定期开展与高血压健康相关的知识讲座，引导他们摒弃不良的行为方式和不健康的生活方式，促进高血压的控制率、治疗率和知晓率，从而降低患者心脏病发病的几率。

1.2.6.2 加大宣教力度 定期开展高血压咨询、义诊及宣传教育活动，将有关高血压的处方和知识手册等材料免费发放到居民手中。通过主办健康专栏、黑板报等形式提高高血压患者的知晓率。

1.2.7 对管血压患者进行自我管理方面的指导 指导内容包括：血压的家庭自测方式方法、频次、正确的测量体及其他注意事项。

2 结果

在过去的1年间（2013年7月—2014年7月），对1 973例筛选出来的高血压患者实行了规范化的综合管理，辖区内的高血压高危人群的健康意识得到了明显提高，高血压的知晓率从原来的35.6%上升到了98.7%，服务率从63.1%提升到93.2%，控制率也由48.9%提升到了73%。

3 讨论

高血压是一种全身性疾病，主要特征是动脉血压升高，可导致血管、心脏、肾脏靶器官的损害和和代谢的改变。高血压严重威胁着人们生命安全的常见病，对高血压的预防和治疗进行管理，是历史赋予全科医师光荣而艰巨的任务，同时也是卫生改革的题中之义。以全科医师为主体对高血压的预防和治疗进行管理，让患者和医生之间的联系得到加强，不仅有利于解决医患矛，还大大增强了疾病控制的远期效果[6]。

①以全科医师为主体对高血压预防与治疗进行规范化的综合管理模式是切实可行的。其主要管理方式有评估、筛查、健康体检、跟踪采访、建立专门的高血压档案、开展健康教育等，都具有很强的课操作性。筛选可以尽早发现病情。健康体检可以集中利用医疗资源对高血压患者患病程度进行了解[7]。跟踪采访可以及时掌握患者的治疗情况。开展健康教育对高血压知晓率的提高具有立竿见影的功效。而建立专门档案对于系统了解患者用药依从性、病情控制情况等方面有很大的帮助。

②以全科医师为主体对高血压预防与治疗进行规范化综合管理的模式，强调的不仅是对高血压患者进行健康教育的必要性和重要性，同时也注重健康生活方式、非药物治疗以及自我管理的重要性[8]。

③以全科医师为注意对高血压的预防和治疗进行规范化管理的模式，对于健康行为方式和生活方式的养成、缓解并发症、降低死亡率和致残率、提高生活治疗具有十分有效的效果[9]。但是，这种模式也存在一定的问题，有待进一步改进和完善。

[1]苏柳清.社区全科医师综合干预老年原发性高血压病的效果分析[J].中国社区医师:医学专业,2012,14（17）:41.

[2]陈立东,杨文东.原发性高血压患者瘦素及脂蛋白水平的临床观察[J].滨州医学院学报,2012（1）:32-34.

[3]朱有福,王荣辉,黄时美,等.中山市古镇农村社区居民高血压控制情况及影响因素分析[J].右江民族医学院学报,2013（4）:527-528.

[4]谢彦鹏,谢章辉,沈小春,等.客家地区居民原发2型糖尿病并原发性高血压规范化管理模式分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014，28（4）:411-412.

[5]吴声应,夏腊梅,冯惠颜.原发性高血压患者日常自我管理现状调查分析[J].中国现代药物应用,2014，8（6）:221-222.

[6]余立,徐奇,毛建国.高血压人群社区综合干预的效果评价[J].中国初级卫生保健,2013（7）:40-41.

[7]孔慜,葛彩英,张晓蕾.清晨高血压社区管理模式探索与研究[J].山西医药杂志,2013（9）:1066-1067.

[8]韦微光,黄凤珍,洪卫辉,等.医院社区一体化管理对高血压病患者自我管理能力的影响[J].护理实践与研究,2013（12）:35-36.

[9]沈菲,吴学智,白元,等.社区高血压管理模式对高血压病患者并发脑卒中的影响[J].中国全科医学,2011（34）：3956-3958.