床旁超声心动图在儿童心脏重症监护室的应用

万浩，纪志娴，刘玮青岛大学医学院附属妇女儿童医院心脏中心，山东 青岛 266034

床旁超声心动图在儿童心脏重症监护室的应用

万浩，纪志娴，刘玮
青岛大学医学院附属妇女儿童医院心脏中心，山东 青岛 266034

床旁超声心动图（Emergency Bedside-Echocardiography，EB-Echo）检查具有简便、迅速、无创等特点，可以及时了解心脏内结构有无异常，评价心脏收缩、舒张功能，指导临床治疗和评估疾病预后，是危重症心血管疾病首选的诊疗手段[1]。近年来，随着心脏分期手术和介入封堵手术的广泛开展，EB-Echo越来越受到临床医师的重视，目前已是本院儿童心脏监护室的常规检查项目。本文总结了本院儿童心脏重症监护室EB-Echo的应用经验，旨在探讨EB-Echo的临床应用价值。

1 一般资料

2007年7月至今，本院心脏重症监护室患儿1796例，其中男989例，女807例，年龄1h～16岁，平均（2.38±1.29）岁。使用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪对患儿进行检查，内容包括：危重症患儿的术前诊断、手术效果及心功能的评估、肺动脉压力的测定、心包和胸腔积液的诊断及穿刺、引导等。

2 结果

EB-Echo检查发现异常患儿1094例（60.9%）。其中，术前诊断异常患儿87例，主要异常有：完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、重度肺动脉瓣狭窄、主动脉弓离断/缩窄合并心内畸形、巨大室间隔缺损合并心功能不等；术后诊断异常患儿1007例，主要异常有：心功能不全、肺动脉高压、瓣膜反流、胸腔积液、残余分流、心包积液、残余梗阻、封堵器移位等。根据诊断结果对异常患儿及时调整和采取治疗措施。

诊断出的异常患儿中，经治疗好转出院者1065例，有效率达97.3%；自动出院者有5例；死亡24例，分别为完全型大动脉换位4例，肺动脉闭锁5例，肺动脉高压2例，完全性心内膜垫缺损3例，主动脉弓离断合并心内畸形2例，完全型肺静脉异位引流3例，法洛四联症2例，功能性单心室3例。

3 讨论

EB-Echo检查作为常规超声心动图应用的拓展，始于80年代早期，在不干扰抢救过程的前提下可以及时给予明确诊断，为进一步治疗提供可靠的依据，在心脏急症处理方面普遍为临床医师所推崇。儿童心脏病重症患者病情变化快，多数需反复观察，且其心脏结构和心功能情况也需要进行评估，但大多数患儿不能配合超声检查，需要提前行镇静治疗，而反复搬动容易使患儿惊醒导致检查失败。此外，多数患儿需要吸氧或带有多项有创装置，部分患儿甚至需要机械通气等辅助治疗。EB-Echo检查可最大限度地避免重症患儿因脱离氧气或反复搬动造成的不良后果，第一时间为临床医师提供可靠的诊断信息[2]。

EB-Echo检查在儿童心脏重症监护室的应用涉及多个方面，对于心包积液、心功能不全或肺动脉高压较临床表现和胸片更敏感，笔者建议将EB-Echo作为儿童心脏重症监护室的常规检查手段。EB-Echo检查对于术前病人可以在无创的条件下及时做出明确诊断，评估其心功能状态，并对疾病的严重程度进行分类；同时，能够对患者（尤其是发生不明原因青紫的新生儿）能否进行吸氧治疗及时做出判断。

目前，重症患儿抢救的一般原则是立即吸入高浓度氧治疗，但是对于某些导管依赖型的先心病新生儿来说，吸氧反而会导致其病情急剧恶化，如肺动脉闭锁和主动脉弓离断患儿，一旦动脉导管关闭即有生命危险，而氧气可以促进动脉导管闭合，此时正确的处理方法是立即静脉泵入前列腺素E1维持动脉导管开放，严禁吸氧[3]。而EB-Echo检查可为完全性大动脉转位手术时机的选择提供重要的参考价值。完全性大动脉转位患儿一般病情危重，早期即可出现顽固性低氧血症和心功能不全等，生命体征极不平稳，一般都收治于心脏重症监护室。室间隔完整的大动脉转位手术要求患儿手术年龄最好在两周以内，术前要反复评估其左心室功能和动脉导管等分流情况，以选择最佳手术时机。若出生后未能及时进行手术，两周后随着其肺动脉压力的生理性下降，患儿左心室可发生废用性萎缩，导致室壁变薄、心肌功能减退，此时即需通过超声反复评估其左心室大小、功能，判断其能否承担体循环后负荷，否则如直接行大动脉转位手术死亡率高，且需多次搬运患儿到超声室进行检查，风险巨大，临床医生和患儿家属都不能接受。而对于超龄或左室退化严重的患儿，必须进行心室锻炼以达到二期手术目的，此时患儿心肺功能更差，多数需呼吸机支持，此时EB-Echo基本是唯一的心脏评估手段，可通过连续观察左心室各参数的变化，决定二期手术的最佳时机[4]。

术后许多心脏参数都是连续变化的，需要连续进行监测，以指导和评价临床治疗。由于经历了心脏手术，多数患儿的血流动力学处于不稳定状态，不适宜搬动或不能搬动；即使是病情平稳的患儿，搬动过程也可能增加患儿手术切口和引流管的刺激性疼痛，进而增加动静脉置管脱出或堵塞的风险。此时，应优先考虑对患儿进行EB-Echo连续性监测。

EB-Echo检查对临床意义的重要性主要表现为：① 指导治疗并及时评价治疗效果：肺动脉高压是充血类先天性心脏病常见的并发症之一，发病速度快、死亡率高；而EB-Echo可测量肺动脉收缩压、平均压，避免创伤性心导管测压，及时提醒临床医师进行必要的治疗，并可对万他维、波生坦等降低肺动脉高压药物的疗效做出即时评价[5]。②经胸微创封堵、肺动脉瓣球囊扩张等杂交手术的广泛开展，将EB-Echo的临床地位进一步抬高，该类手术需通过EBEcho密切观察患儿有无封堵器移位、脱落等严重并发症，随时注意有无残余分流、流出道梗阻、严重瓣膜反流等异常情况，以评价肺动脉瓣射血情况；③ 通过EB-Echo检查还可以发现一些尚无临床表现的早期并发症，如心包积液、胸腔积液等，以及时调整引流管或进行引流，避免发生心包填塞或呼吸衰竭等严重并发症，并可引导穿刺及观察残余积液量；④ 对于呼吸道症状反复发作或脱离呼吸机困难的患儿，需行EB-Echo排除血管环压迫或膈肌麻痹等异常情况。本组病例经EB-Echo指导治疗有效率高达97.3%。

4 结语

随着先天性心脏病多学科交叉诊疗模式的建立，临床医师均应具备基本的超声知识，可以随时对患者进行EBEcho检查，以尽早发现心脏病的急症重症病例并做出快速决策；超声医师应了解心脏病的病理生理和血流动力学特点，更好地利用EB-Echo指导临床工作[6-8]。鉴于EBEcho在儿童心脏重症监护室里发挥着越来越重要的作用，建议医院儿童心脏重症监护室制定EB-Echo检查应急预案，有条件的监护室应逐步开展常规EB-Echo检查。

[1] 白亚莲,刘娜,魏亚娟,等．床旁超声在急危重症中的临床价值[J]．临床超声医学杂志,2012,14(6):423-425．

[2] 冯俊,常凤玲．床旁彩色多普勒超声心动图对NICU患儿的诊断价值[J]．中国医药导报,2011,8(34):105-106．

[3] 金梅,肖燕燕,王志远,等．新生儿先天性心脏病的诊断及治疗进展[J]．中国新生儿科杂志．2010,25(1):57-60．

[4] 褚雯．超声对快速二期大动脉调转术治疗大动脉转位的临床研究[J]中国医学创新,2012,9(29):30-31．

[5] 陶子瑜,张育才,谢利剑,等．急诊床旁超声心动图在儿童重症监护室的应用价值[J]．临床超声医学杂志,2012,14(12):852-854．

[6] 唐红．超声心动图在先天性心脏病多学科交叉诊疗模式中的应用[J]．实用医院临床杂志,2012,9(5):3-4．

[7] 郑浩,冯光,王力,等．彩色多普勒超声心动图在先天性心脏病诊断中的价值分析[J]．中国医疗设备,2012,27(8):160-161,134．

[8] 崔蕾,张瑜,张勇,等．超声诊断胎儿先天性心脏病72例及其应用价值分析[J]．陕西医学杂志,2013,42(1):32-33．

Application of Bedside Echocardiography in the Pediatric Cardiac Intensive Care Unit

WAN Hao, JI Zhi-xian, LIU Wei
Heart Center, The Affiliated Women and Children Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao Shandong 266034, China

目的 评价床旁超声心动图（EB-Echo）在儿童心脏重症监护室的临床应用价值。方法 总结并分析自2007年7月至今，本院儿童心脏重症监护室EB-Echo的应用经验。结果 共应用EB-Echo检查患儿1796例，检查内容包括：危重症患儿的术前诊断、手术效果及心功能的评估、肺动脉压力的测定、心包和胸腔积液的诊断及穿刺等。应用EB-Echo检查发现异常患儿1094例，其中1065例异常患儿经治疗后好转出院。结论 EB-Echo在儿童心脏重症监护室具有重要的临床价值。

床旁超声心动图；重症监护室；危重症患儿；先天性心脏病

Objective To evaluate the clinical effectiveness of application of bedside echocardiography in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit. Methods The application experiences of EB-Echo (Emergency Bedside-Echocardiography) in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit since July 2007 had been summarized and analyzed. Results A total of 1796 cases were examined through EB-Echo, including preoperative diagnosis of critically-ill children, assessment of surgical results and cardiac functions, measurement of the pulmonary artery pressure, diagnosis of pericardial and pleural effusion and guidance for puncture. Among all the cases, 1094 cases were identified by EB-Echo as abnormal children; 1065 cases abnormal children were treated back to normal and discharged from the hospital. Conclusion The EB-Echo was of great clinical significance in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit.

bedside echocardiography; intensive care unit; critically-ill children; congenital heart diseases

R541

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.036

1674-1633(2015)04-0115-02

2014-02-17

作者邮箱：wanhao2002@sina．com