OCM入路微创小切口对全髋关节置换术后隐形失血的影响

【摘要】目的　对比OCM入路微创小切口全髋关节置换术（THA）和常规外侧入路手术下隐性失血量，并探讨原因。方法 选择2014年4月～2015年1月人工关节置换术患者50例，年龄29～93岁，其中行单侧OCM入路微创小切口THA患者22例，余行常规外侧入路。根据GROSS方程计算总失血量、隐性失血量及隐性失血率。比较两种入路隐形失血量。结果　常规外侧入路组实际总失血量为（1584.4±592.6）ml，隐性失血量为（981.7±345.3）ml，隐性失血率均值为62%。OCM入路组实际总失血量为（1408.4±518.1）ml，隐性失血量为（788.4±245.4）ml，隐性失血率均值为56%。两组在术中出血量方面比较，OCM入路组的隐性失血量较常规外侧入路组减少（P > 0.05）。结论 采用OCM微创小切口手术入路THA可降低隐性失血量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.036

作者单位：210008 南京大学医学院附属鼓楼医院关节中心　　　通讯作者：蒋青，E-mail：qing j@nju.edu.cn

基金项目：国家杰出青年基金（81125013）；国家自然科学基金面上项目（30973046，81271945）

Comparison of Hidden Blood Loss After OCM Minimal Invasive Technique and Lateral Approach for Total Hip Arthroplasty

CAI Dawei XU Zhihong CHEN Dongyang SHI Dongquan JIANG Qing The Center of Diagnosis and Treatment for Joint Disease，Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University，Nanjing 210008，China

【Abstract】Objective To compare the hidden blood loss after minimally invasive total hip arthroplasty（THA）by anterolateral approach（OCM technique）with the loss after lateral approach in THA. Methods Fifty patients（aged 29 to 93）were enrolled in the study，22 were performed with OCM approach technique and 28 were with lateral approach. Total blood loss（ml），hidden blood loss（ml）were evaluated. We also calculated percentage of hiddenloss in total（%）according to the gross formula and compared hidden blood loss between the two approaches in THA. Results Conventional lateral approach group actual total blood loss was（1584.4±592.6）ml，the hidden blood loss was（981.7±345.3）ml，the hidden blood loss rate was 62%. OCM group，the actual total blood loss was（1408.4 ±518.1）ml，the hidden blood loss was（788.4 ±245.4）ml，the hidden blood loss rate was 56%. Between the two groups in the amount of bleeding during the operation，the OCM group，the hidden blood loss than the conventional lateral approach group were significantly reduced（P > 0.05）. Conclusion OCM technique can significantly decrease the hidden blood loss after THA.

【Key words】　Hidden blood loss，Minimally invasive technique，Total hip arthroplasty

国内外研究者通过临床研究发现全髋关节置换术（Total Hiparthroplasty，THA）后隐形失血占总失血量的26%～60%，隐形失血可造成全髋置换术后患者康复困难，除了增加术后贫血发生率外，感染以及深静脉血栓（DVT）风险也随之变高，因此在临床上对隐形失血需要引起足够的重视 ［1-2］。随着近年来微创理念和与特殊手术器械的被引入，全髋关节置换术中小切口技术的应用为减少手术软组织创伤、加快患者恢复、降低DVT发生率开辟了一个新的途径 ［3］。理论上小切口的应用会减少THA隐形出血量，但是目前尚无相关报道。本文就THA采用小切口前外侧入路 ［4］后隐形失血量是否较传统入路手术减少进行了研究。

1　材料与方法

1.1　一般资料

选取2014年1月～2015年1月于我组行单侧首次全髋关节置换患者的临床资料，共50例，其中男性27例，女性23例；年龄29～93岁，平均年龄（69.1±19.2）岁；股骨头缺血性坏死11例，股骨颈骨折25例，髋骨性关节炎7例，先天性髋关节发育不良4例，强直性脊柱炎3例。其中行单侧OCM入路微创小切口THA患者22例，男12例，女10例；年龄33～90岁，平均年龄（66.0±15.6）岁；其中股骨头坏死6例，股骨颈骨折10例，髋关节骨关节炎3例，先天性髋关节发育不良（DDH）2例，强直性脊柱炎1例。其余患者皆行常规外侧入路，手术由同一组医师完成。所有患者均排除严重肝肾疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染、严重心脑血管疾病、术前1周内服用抗凝药。入选对象24 h补液量＜2000 ml，即可维持正常血压，超过此标准由于血液过度稀释，血流动力学不能维持正常的生理状态，研究结果可能偏离实际情况。

1.2　隐性失血量

隐性失血量=根据GROSS方程 ［5］计算的失血总量-可直接测量的显性失血+输入异体血或引流血回输的总量。

其中，根据GROSS方程计算失血总量：失血总量理论值=术前血容量（PBV）×（术前HCT-术后HCT）。PBV=K1×身高（m）+K2×体重（kg）+K3（男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）。

1.3　统计学方法

采用Graph Pad软件完成统计处理，组间比较采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术切口长度：常规外侧入路组切口长13～18 cm，平均（15.6±1.6）cm，OCM入路组切口长8～10 cm，平均（8.2± 1.0）cm；手术时间：常规外侧入路组手术时间为60～100 min，平均（72±10）min，OCM入路组手术时间为60～120 min，平均（80±12）min；出血量：常规外侧入路组实际总失血量为（1 584.4±592.6）ml，隐性失血量为（981.7±345.3）ml，隐性失血率均值为62%。OCM入路组实际总失血量为（1 408.4±518.1）ml，隐性失血量为（788.4±245.4），隐性失血率均值为56%。两组在手术时间及术中出血量方面比较，OCM入路组的隐性失血量较常规外侧入路组少（P＜0.05）。

3　讨论

隐形出血具有缓慢持续且无法直接观察的特征 ［6］，目前可将其发生机制分为两大类：（1）溶血；这直接削弱了输血的作用；（2）软组织和骨骼的缓慢渗血；这些失血可积存于深部组织间和关节腔内而无法引流出，其发生可能与小血管扩张和毛细血管床异常开放、局部纤溶活性增加有关。此外，创伤应激，抗凝药物使用，高龄患者，性别差异，BMI都被认为是隐性出血的影响因素。

隐形失血在临床往往不易察觉，但术后可影响康复：首先，隐形失血后造成贫血影响患者运动能力和精神状态，从而拖延锻炼进程；其次，组织间隙和关节腔积血可提供细菌生长繁殖的养分和空间从而增加感染率；如果进一步形成血肿会增加了关节周围软组织的张力而阻碍了关节康复锻炼；最后，以上影响术后功能锻炼的因素会增加患者卧床时间从而变相增加了DVT风险。

本研究已经证实小切口较常规入路可减少隐形出血量。由于前外侧OCM入路经臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，术中不切断任何肌肉 ［7］，有效减少肌肉等软组织中血管的破坏，一定程度上遏制了软组织的慢性渗血。

实际临床上多种因素可参与影响小切口手术和隐形失血量的关系，如：（1）术者小切口技术熟练度：由于不熟练造成的暴露困难或强行暴露反而可以增加软组织损伤从而增加隐形出血量和手术时间；（2）不同类型的病因：有报道 ［8］先髋患者出血最多，股骨颈骨折患者出血较少，这些主要和手术的截骨量以及造成的骨质创面大小有关；（3）肥胖：肥胖可影响视野暴露继而加剧软组织损伤。

综上，在适当前提下，若采用创伤较小的OCM入路，可以减少隐性失血量，加快患者康复。