基于分级诊疗的区域医联体实践与思考*

◆黄 培 易利华

责任编辑:吴小红

医疗联合体是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，也称医联体。它是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点［1-2］。北京、上 海［3］、武 汉［4］、甘 肃［5］、福州［6］、天津［7］等地均开展了形式多样的医联体实践。但何种形式更有效，医院及学术界争论不一。自2009年以来，江苏省无锡市第二人民医院先后进行了松散型和紧密型医联体的探索，一定程度上形成了“首诊在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗格局。

1 实践

1.1 松散型阶段

2009年6月，在沟通交流、实地考察的基础上，医院与崇安区卫生局及下属6 个社区卫生服务中心共同制定《医疗服务全面合作实施方案》，签订合作协议，强调医疗支援活动、专家门诊及查房、双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查及特殊检验检查绿色通道等合作内容。同时，实行“专科帮扶，一院一科”。分别对崇安区社区卫生服务中心的呼吸科、老年病科、心内科、皮肤病、肿瘤科等特色专科建设进行帮扶，提高了社区卫生服务中心的技术水平，一定程度上缓解了居民“看病难、看名医难”问题。

5年来，医院共有23 个专科的80 位专家以及200 名医师赴崇安社区轮流坐诊，累计接诊患者41 500 人次;下社区进行危重疑难病人查房、会诊550 人次;开展业务讲座314 场，累计9 820 人次参加;下转患者19 000 人次，上转患者43 000 人次;免费接收社区来院进修4 534 人次。同时，积极响应市属公立医院“健康社区行”活动，在崇安区6 个社区义诊47 次，服务群众近57 000 人次。

但是，在取得成绩的同时，也存在以下问题:一是缺乏激励约束机制，上转容易下转难;二是协同机制不畅，大医院对社区医院只有建议权，无法制约或处理社区医院不符合规范的医疗行为;三是未建立有效的利益分配机制，医院或医生未获得相应利益，影响了医联体的推行效果。

1.2 紧密型阶段

在总结经验的基础上，自2014年起，医院开始探索和推进紧密型医联体。

1.2.1 成立医联体理事会 理事会是医联体的最高议事机构，按照市、区政府的统一要求，统筹协调医联体总体发展规划、学科建设、人员培养等重大事项的决策。理事长由核心医院院长、区卫生局局长担任，理事由医联体内各医疗机构负责人担任。理事会定期召开会议，讨论和解决医联体运行中出现问题。理事会下设办公室，设在核心医院内，负责理事会日常工作。

1.2.2 明确成员单位分工(1)核心医院。负责牵头联合各成员单位，构建分工协作机制;承担医联体理事会及办公室筹建，负责日常运行;制定双向转诊、重点专科对口扶持、人员带教及培训、检查检验绿色通道和远程会诊等工作细则;承担疑难复杂危重疾病的诊疗，开展具有较高技术含量的专科诊疗技术，承担下一级医疗机构的业务指导;负责医联体日常工作例会、工作信息和数据的收集、汇总等。(2)二级医院。承担一般疑难复杂疾病和常见病、多发病以及某些专科疾病的诊疗，负责对社区卫生服务机构进行业务指导等，完成医联体理事会规定的相应工作。(3)社区卫生服务机构。承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗和康复、护理等治疗，完成医联体理事会规定的相应工作。

1.2.3 推行十大运行机制 医联体内医疗机构均为独立法人单位，其原有法律关系、经济关系、资产归属、财政拨款渠道、职工身份等保持不变，以技术、服务为纽带，以医联体理事会为框架，通过签订长期协作协议，相互协作，共同发展。

(1)建立重点专科对口扶持机制。根据功能定位及成员单位业务特点，核心医院推行“2 对1”专科帮扶，即医院安排至少2 个专科对口帮扶1 个基层医院。病区与基层医院专科病房统一管理，通过派遣骨干人员任职等，开展技术协作、双向转诊、人才培养等工作。

(2)建立业务指导机制。根据学科指南或临床路径，制定统一的诊疗和操作规范，逐步实行单病种规范化治疗。核心医院通过定期讲座、查房等，对成员单位医务人员进行培训;建立和完善上级医院医务人员定期下基层医院进行技术指导或兼任学科带头人机制;鼓励医联体内医疗机构开展科研协作，联合申报科研项目。核心医院、二级医院安排固定的高年资主治医师及以上职称专家定期下社区卫生机构开展查房、出诊、带教、会诊等。医联体内二、三级医院的专业技术人员在晋升高级专业技术资格前，必须在医联体内社区卫生服务机构工作累计1年以上。建立医联体内社区卫生服务机构医务人员到核心医院、二级医院进修及培训机制。

(3)建立双向转诊绿色通道。根据双向转诊临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案。按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷、尽量减轻患者费用负担等原则，制定医联体内各成员单位双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊实施细则。医联体内基层医院发现疑难危重病人向上转诊时，优先在核心医院进行检诊和住院。

(4)探索建立紧密型医疗联合体。核心医院选择两所条件较好的社区医疗中心(江海社区卫生中心、上马墩社区卫生中心)，安排科主任或副主任到社区卫生服务中心担任业务主任，负责医疗业务工作。将社区作为医院的延伸点，重病人转至医院治疗，康复和轻病人转至社区治疗，与核心医院开展紧密型医疗联合体的试点工作。

(5)建立医院公共卫生支持机制。发挥各级医院对社区卫生机构慢性病防治、健康教育、计划生育、妇幼保健、康复技术指导、支持等作用，组织核心医院技术骨干开展社区适宜技术推广，组建“健康讲师团”，定期下社区进行健康教育。

(6)建立新型医保结算方式。医联体内发生在基层医院及社区卫生服务中心的门诊工作量统一计入核心医院，下转病人参保总费用由医保统一结算给核心医院，核心医院根据实际情况按一定比例核算。

(7)建立区域医疗资源统筹机制。统筹使用医疗卫生资源，避免浪费;在统一质控标准的前提下，医联体内检查检验结果互认。整合医联体内现有医疗设施，统一组建6 个中心，即临床检验中心、病理诊断中心、影像诊断中心、消毒供应中心、基层药物配供中心、全科医师实训评估中心等，实现资源共享。

(8)建立连续健康管理和信息共享机制。建立居民健康档案，与医院电子病历信息系统对接，实现居民健康管理的连续性。医联体内各成员单位检查检验门诊预约挂号有效衔接，方便居民就医。

(9)探索建立基层医疗机构药物统筹供应机制。根据慢病患者康复治疗用药情况，在基层医院设立药房，方便下转病人配备相关药品，保障药品使用的连续性。基层医疗卫生机构门诊病人通过二、三级医院设在社区卫生服务机构的信息终端，开具常用非基药品。

(10)建立医联体考核评估机制。医联体理事会对各成员单位进行绩效考核，包括双向转诊、质量管理、专科建设、人才培训等;设立专项基金，重点对社区医院新增工作量进行奖励。

紧密型医联体推行以来，明确了议事机制，建立了内部运行机制，区域病人就诊、双向转诊更便捷。但由于医联体各成员单位隶属于不同的管理机构，有其相对固化的利益导向，在具体推进中尚有许多困难需要克服。

2 思考

2.1 医联体的托管形式宜采用紧密直管制

医联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。医联体根据主体关系一般可分为院办院管、医院“托管”、协议合作、以公益为导向的松散式等4 种方式［8］。院办院管为主体医院直接建立分院，法人关系、治理结构明确。后三者内部成员单位一般均为独立法人，根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型［9］。在医联体探索过程中，应建立紧密型直管医联体，同时建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制等，确保医联体稳妥推进［10］。就医联体推进而言，当务之急是政府出台医保、人事、补偿等相关配套政策，实现政府、医院、社会、病人共赢［11］。

2.2 医联体的持续发展需要顶层设计

从医联体推行实践来看，更重要的是三级医院领导的重视，应充分发挥公立医院“公益”作用，通过分级诊疗合理分流病人。但从实际情况来看，政府顶层设计安排尚不详细，市级医院、社区卫生服务中心隶属于不同机构，财政来源不同;区政府有“扔包袱”想法，区卫生局在医联体中定位不明确;社区卫生服务中心既想得到三级医院的技术支持，又不愿放弃已有的财政支持;三级医院内部存在争议，医联体对三级医院发展的近期、远期效益尚不明朗;政府更多的是停留于签约、文件重视等层面，缺乏整体的、系统的项层设计。

2.3 医联体的顺利推进需要医保政策支持

由于医联体尚处于试点阶段，政府尚未出台相应医保政策。社区病人上转容易，但回到社区后，社保部门规定的社区人均住院费用远远不能满足病人的康复需求。社区卫生服务中心难以消化此类病人平均费用，这是造成“下转”困难的主要原因。政府规定在社区签约病人每年可报销6 000 余元，但实际支付仅为1/3 左右，导致社区卫生服务中心不愿接待太多病人。

［1］许 栋，王国栋，张 明，等.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的现状及策略［J］.中国医院管理，2013，33(4):10-13.

［2］王朝君.医联体［J］.中国卫生，2013(12):39-40.

［3］朱 凡，高卫益，马 捷，等.新医改背景下瑞金医院 卢湾医疗联合体实践与思考［J］.中国医院管理，2013，33(5):10-12.

［4］方鹏骞，林振威，陈诗亮，等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析 以武汉市为例［J］.中国医院，2014，18(7):14-16.

［5］郭天康.医联体之甘肃模式的探讨［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):71-73.

［6］黄向东.福州市第一医院探索医联体新路径［J］.中国医院院长，2014(18):30-30.

［7］田 璐.天津某医院实施医联体建设的探索与思考［J］.中华医院管理杂志，2014，30(1):72-75.

［8］张文燕.医联体跃进［J］.中国医院院长，2014(1):50-51.

［9］曾耀莹，石应康.应对构建医联体六挑战［J］.中国医院院长，2013(24):41-41.

［10］余开焕，马 鹏，任 俊.信息共享在综合医院托管社区卫生机构中的展望［J］.中国卫生质量管理，2014，21(3):106-107.

［11］吴 韬，周 斌，赵列宾，等.从患者就医行为认知看医联体［J］.中华医院管理杂志，2012，28(7):551-552.