患者诊疗现状对医患信任的影响——基于北京市三级医院的实地研究*

高楚蒙，王晓燕，吕兆丰，郭 蕊，刘兰秋，杨 佳，莫陶欣，苗京楠，李一帆

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，gaochumeng0918@sina.com)

·医患关系·

患者诊疗现状对医患信任的影响
——基于北京市三级医院的实地研究*

高楚蒙，王晓燕**，吕兆丰，郭 蕊，刘兰秋，杨 佳，莫陶欣，苗京楠，李一帆

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，gaochumeng0918@sina.com)

目的 了解北京市三级医院患者门诊现状及其对医患信任的影响。方法 选取优质医疗资源集中、患者就诊人数多、普遍主义信任和特殊主义信任能做比较的3家北京市三级医院，主要采取实地观察、个人访谈和问卷调查方法进行研究。结果 患者诊疗中影响医患信任的主要因素是门诊就诊时间、医生技术水平、医德医风、医学专业划分和处方用药是否恰当有效等方面。结论 充分发挥“金字塔”型医疗服务体系的整体效能，建立以病人为中心的门诊医疗制度，全面抓好医生队伍的整体建设，不断加强用药的规范化管理。

诊疗;医患信任;医患关系;卫生管理

医患关系是指患者的医疗卫生需求和医生能够满足这种需求所提供的服务所形成的特定诊疗关系。［1］医患之间的信任也是在这种医疗服务的人际互动中基于医方能否治愈患者的疾病而建立的。［2］当前，医疗纠纷频频见诸媒体，并有被放大的趋势，已成为影响社会和谐安定的一个重要因素。作为优质医疗资源集中、患者就诊人数多的北京，医患关系问题更为突出。因此，从北京市大医院的特殊性、三甲医院医患关系的典型性出发，深入研究患者诊疗现状对医患信任的影响，具有一定的现实意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2014年5月12日至30日，首都医科大学“基于信任理论的首都国际化大都市医患关系研究”课题组，选取了普遍主义信任和特殊主义信任能做比较的X医院、Z医院和B医院作为研究现场，进行实地观察和个人访谈。3家医院各选取门诊量较多、一般和较少的3个科室(内科、外科、中医科)进行全面观察;各室随机选取24名患者共计72人，进行深入访谈。

1.2 调查方法

本次调查以信任理论为基础，定性研究为基本方法，采取“植入式”观察和个人深入访谈的方法进行。

1.3 质量控制方法

为保证本次研究的数据质量，首先，课题组对X医院进行预防谈，并根据预访谈情况对访谈提纲及时进行调整;其次，在正式实地观察访谈前，对课题组成员进行观察访谈培训;最后，在问卷收回后，对调查问卷中填写不清晰或空缺的问题进行电话回访。

1.4 统计学方法

在定性数据方面，课题组在对访谈录音进行整理后，按照主体框架法，通过引用访谈对象的典型表述，对访谈问题进行归类并逐一分析，对可量化的数据进行量化处理。

2 实地观察的结果

2.1 被访患者基本情况

本调查共访谈了72名患者，其基本情况如下:①年龄分布:最小21岁，最大84岁，平均年龄(58.14± 15.80)岁;②文化程度方面:高中/中专人数最多，有17人(23.94%)，其次本科16人(22.54%)、大专15人(21.13%)，另有初中13人(18.31%)、小学及以下7人(9.86%)、研究生及以上3人(4.22%);数据缺失值1人;③患者来源分布:本地患者61人(84.72%)、外地患者11人(15.28%)，外地患者中在京6个月以上的7人(9.72%)，在京6个月以下的4人(5.56%);城镇居民63人(87.5%)，农村居民8人(11.11%)，外籍(澳大利亚)1人(1.4%)。

2.2 患者诊疗中医患信任的现状

2.2.1 患者对医院的信任现状。

通过统计分析实地观察访谈的72名患者的意见，发现患者选择就诊医院的原因是多方面的，但其主要集中在医院声誉、技术能力和医院级别三个方面。不难看出，患者对城市大医院的信任类型是声誉型信任，即医生因其技术、医德等在社会上赢得了良好的声誉，从而建立的信任。声誉是一个人、一个组织、一个机构的浓缩的历史，是众人的印象，它简化了“过去”，成为过去与信任之间的媒介。正如在B医院看病的张女士表示:“医院的声誉是患者就诊时考虑的主要因素，声誉好的医院，患者看病心里踏实”。Z医院患者表示:“医院级别高，规模大，设备精良，软件硬件都要好些，是患者看好病的有力保障，因此会更加信任”。

2.2.2 患者对医生的信任现状。

观察访谈的72位患者中，有47位(65.28%)患者有特别信任的医生，25位(34.72%)患者没有特别信任的医生。

数据显示，到北京市三级医院就诊的患者对医生的信任程度总体较高。在个人访谈中，我们也感到，患者对医生信任方式的建立，一个来自切身感受，一个缘于熟人介绍。在X医院看病的一位女患者表示:“医生诊疗细心，问诊耐心，关键是诊断准确，开的药疗效显著，因此信任医生。”Z医院的一位患者表示:“在这接受针灸治疗，先是自己看的好，又介绍爱人、岳父母还有全家都来针灸，特别信任这位医生”。西方学者韦伯［3］提出“特殊主义信任”与“普遍主义信任”理论，前者是以血缘、地缘、业缘关系为基础，建立在亲人、熟人之间的信任;后者是则超越亲人、熟人范围，扩展到陌生人之间的信任。可以看出，患者以及其亲戚朋友对医生的信任是普遍主义和特殊主义信任相互渗透的结果。

2.3 患者诊疗中影响医患信任的因素

2.3.1 门诊就诊时间。

门诊的就诊时间分为患者候诊时间及医生看病时间，患者候诊时间包括了挂号时间以及等待看病时间。在实地观察访谈的三家医院中，患者挂号时间中位数为60分钟;等待医生看病时间中位数为60分钟;医生看病时间中位数为10分钟(因为统计数据时间分布为非正态分布，所以数据采用中位数)。患者普遍感到就诊时间过长。

造成就诊时间过长的原因是多方面的，综合起来看，最主要的原因就是就诊人数增长过快、人数过多。《2013年北京市卫生事业发展统计公报》显示:截止到2013年末，北京市医疗机构诊疗人次首次突破两亿，达到2.19亿人次，较2012年增长10.9%，其中三级医院诊疗人次达9806.2万人次。［4］在北京市医疗机构的总诊疗人次中，近一半是外地患者，他们大都是抱着最后的期望来到北京大医院就诊，然而大医院人满为患，医生不堪重负，不得不缩短给每个病人看病的时间。Z医院一位外地患者说:“排队要等好几个小时，看上了大夫一共治了两三分钟就回去了”。漫长的候诊时间与医生短暂的看病时间形成了鲜明的对比，患者自然会认为医生是在敷衍和应付，心生不满。强烈的不满情绪的积累最终导致的结果往往就是信任的丧失与关系的破裂，其具体的表现可以是对再次建立关系的犹豫与回避，或者更严重的发展为强烈的矛盾与冲突。［5］患者就诊的这种心理落差，无形中增加了医患之间的矛盾，加剧了医患之间的不信任。

2.3.2 医生的技术水平。

在问及对北京市大医院医生的诊断是否有信心时，被访的69名患者中有59位(85.51%)患者对于医生的诊断治疗有信心。

调查表明，患者对医生的技术总体是信任的。X医院的一位患者表示:“医生的技术就是信任医生的原因，找医生就是来看病的，能不能把病治好是患者最关心的，而这恰恰最需要医生的技术。”Z医院一位患者说:“医生说的有道理，而且治疗后症状确实有所好转。”对医生的诊断治疗有信心，实质是对医生技术水平权威的信任。卢曼认为权威信任只是与在高度分化的社会系统中积累和储存的大量事实性知识和技术有关，而且对知识和技术的信任不依赖于任何参与者在任何时间的个人动机。［6］可以说，医患信任不是一种简单的人际信任，而是在人际信任基础上通过诊疗过程形成的特殊主义信任。

2.3.3 医生的医德医风。

医患信任分为对医技信任和医德信任。患者衡量一个好医生的标准不仅是医术，也包括医德。

①服务态度方面带来的影响。在对72位患者实地观察访谈中，48人(68.57%)认为医生服务态度是影响患者对医生信任的主要因素之一。X医院的患者表示:“患者来医院身体本就不舒服，加上身患疾病，情绪可能不太稳定，所以医生的态度显得尤为重要，态度好能够缓解患者的不安和紧张，态度不好可能激发不必要的冲突。”Z医院一位患者表示:“医生的态度最关键，建立患者信心，帮助患者把病看好，对患者才有帮助。”彭泗清的研究也揭示了在长期的交往中，需要更多更深的相互信任，而这与情感性的关系运作而不是工具性的关系运作有着更明显的相互关联，双方之间心理情感上的亲密认同能够为双方的信任提供保证。［7］可见，医生良好的服务态度可以缓解患者烦躁的心情，减少了医患矛盾的发生，有利于建立医患双方的信任。

②医患沟通方面带来的影响。医患沟通是指在诊疗过程中，医生和患者及其家属以医疗服务的方式进行的沟通交流，主要有诊疗、服务、健康、心理和社会等相关因素。它的重要作用在于科学地指引诊疗行为，并提高医疗卫生服务整体水平，使患者和社会满意。［8］医患关系的良性互动与发展，是一个由陌生到熟悉、由质疑到信任的动态过程，在尚未建立技术性信任之初，则更多需要由沟通交流所构建出的情感信任。然而，在实地观察和个人访谈中，课题组深感医患沟通的严重不足，主要是因为医生因工作量大，没有时间与病人及家属详细沟通;当然也有医生不愿沟通;对沟通重视程度不够，不去主动沟通;还有的医生因缺乏沟通技巧，不会沟通。X医院的一位患者表示:“千里迢迢慕名而来，长时间焦急等待，好不容易见到医生几句话就给打发了，开各项检查前也不解释说明，患者心里怎么可能有底?怎么可能没有意见?”有专家认为，医疗诊治中的大量纠纷并不构成医疗事故、医疗差错，甚至根本不存在医疗责任;而实际上，在所有医患纠纷中有90%以上是由于医患沟通不当所致。不难看出，由于缺乏必要的沟通，造成了医患之间的信息不对称，从而加剧了医患紧张。

2.3.4 现代医学过细的专业划分带来的影响。

随着医学的快速发展，目前大医院的科室设置越来越细，过细的分科一方面提高了治疗的精细化和针对性，另一方面在一定程度上降低了医学知识整体的连贯性。同时，还容易造成科室间的互相推诿，甚至导致患者重复就医的现象和问题，直接影响到患者就医的满意度。B医院的一位患者表示:“医院应该能为患者考虑，分科细确实给病人造成麻烦。肾疼，到骨科看，骨科大夫说应该到疼痛科，去了疼痛科医生又让看心脏科。”X医院一位患者说:“分科太细，看一种疾病要挂好几个科。患者感觉太折腾了，影响医患关系。”B医院一位老年患者表示;“老年人不只一种病，一个科室只允许开本科的药，要挂好几个科的号，给患者尤其是老年患者造成很多麻烦。”还有的医院因科室布局不够合理，给患者造成麻烦，加之患者对医院的科室设置不了解，就有可能挂错号，这些现象和问题，都不同程度地影响到了医患之间的信任。

2.3.5 不合理的处方用药带来的影响。

许多人身患多种疾病，需要门诊挂多科就诊，很多医生对于合并症患者只注重了某一病症的对症治疗，而未注意该药物可能会对另外一种疾病带来不良影响。还有部分临床医生药物知识了解不够，对药物相互作用知识缺乏，导致了大量重复用药。李伟民在《红包、信任与制度》中谈到，规范和信任是医疗过程的两大基石，规范是医疗过程的法治基石，产生制度化信任;信任是医疗过程的道德基石，产生私人化信任。［9］可见，由于制度的缺失和执行的不严，是造成不合理处方用药大量出现的主要原因，这不仅严重影响了医患之间的信任，而且有的还给患者身体带来了伤害。

3 患者诊疗中医患信任的构建

3.1 发挥“金字塔”型医疗服务体系的整体效能

2014年北京市深化医药卫生体制改革的文件出台，强调合理划分医疗机构功能定位，建立“金字塔”型的分级诊疗体系，明确三级医院将重心放在“极难重症”和住院治疗上，二级医院趋向康复护理，基层医院做广大居民的“健康守门人”，承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的良性就医新秩序。［12］逐步转变广大患者“无论大病小病都到大医院就诊”的观念，引导大家合理利用医疗资源。

3.2 建立以病人为中心的门诊医疗制度

当前，“以病人为中心，一切为了病人服务”的理念得到了各方面的一致认可。各大医院着手为病人提供人性化的医疗服务，不断优化医院门诊服务模式，纷纷提出“一站式服务”，把许多原本繁琐的就诊程序通过集成、整合、优化，形成完整、便捷、周到的服务链，使病人得到“方便、快捷、简化、优质”的服务。“一站式服务”模式的运行，有效解决病人看病难、看病不方便的问题，有利于缓解医患矛盾。

3.3 抓好医生队伍的全面建设

3.3.1 提高医生的技术水平。

医技水平的高低直接影响着医患双方信任的程度，高水平的医生更容易得到患者的尊重，医患关系更容易沟通，也更为融洽。医院必须把提高医生医技水平作为一个重要方面，在送学培养、岗位锻炼、以老带新等方面，为医务人员快速成长搭建平台、创造条件，让医务人员以高超的技术水平，赢得患者的信任。

3.3.2 改进医德医风。

唐代孙思邈在《备急千金方》中写到，“若有疾厄来救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”。要切实加强医务人员医德医风建设，树立“尊重生命”、“病人自主”、“公正”的原则，建立严格的医德医风考核制度和奖惩制度，完善医德医风档案，端正一切以病人为中心的服务态度，积极主动为患者提供人文关怀，理解患者需要什么，体谅患者的经济承受力，为患者着想，为构建和谐的医患关系奠定良好的基础。

3.3.3 提升医生沟通能力。

沟通是人与人之间交流意见、观点、情况或感情的过程，它可以反映人的思想、情操、道德、文化和修养，是诊疗过程中的重要手段，也是进行诊疗的基础和建立良好医患关系的前提。医生良好的沟通能力，可以提高对患者疾病重要信息的准确采集，提高对患者疾病的明确诊断，同时有助于增加患者对疾病治疗的依从性，从而提升疾病的治疗效果，减少因为不知情而引起的医疗纠纷。

3.4 加强用药的规范化管理

制度既是信任的基础，又是信任的对象。因此，加强用药管理，必须从规范制度机制入手，逐步形成规范化用药的良好局面。

3.4.1 规范处方用药。

规范合理的处方用药，既是政策规定，也是一名医生的道德情操、法制意识和技术水平的具体体现。2013年，国家卫生计生委等3部门《关于加强合理用药健康教育工作的通知》中明确指出:各级各类医疗机构严格执行合理用药管理规章制度，加强药品使用管理，提高临床合理用药水平，将合理用药相关指标纳入医务人员的工作绩效考核，坚决杜绝乱开药、大处方等违法违规行为。每名医生都应从政策规定出发，从医生良好声誉出发，从患者实际利益出发，把每一个处方开成医生的“良心方”、患者的“放心方”。

3.4.2 巩固完善基本药物制度。

把基层医院的药品配备齐全，将有效缓解大医院门诊就医的拥挤情况。要贯彻落实《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，有序扩大基本药物制度的实施范围，切实建立短缺药品供应保障机制;要全面实施国家基本药物目录(2012年版)，严格规范地方增补药品;要通过科学调剂，确保政府办的基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，提高二、三级医院基本药物使用比例;要不断完善政策措施，有序推进村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构逐步实行基本药物制度。

［1］王建，李一童，张梅芷，等.全科医学发展与医患关系:中澳对比［J］.中国全科医学，2013，16 (9):2915－2918.

［2］李德玲，卢景国.我国医患信任关系研究述评［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):104－106.

［3］ 李伟民，梁玉成.特殊信任和普遍信任:中国人信任的结构与特征［J］.社会学研究，2002，(3): 11－22.

［4］ 2013年北京市卫生事业发展统计公报［R/OL］.(2014－04－15)［2015－06－29］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/ 201404/t20140415_73952.htm.

［5］ 杨阳.不同医疗体制下医患信任关系之比较:中国与新西兰［J］.医学与哲学，2009，30(6):34－45.

［6］ ［德］尼克拉斯·卢曼.信任:一个社会复杂性的简化机制［M］.瞿铁鹏，李强，译.上海:上海人民出版社，2005.

［7］ 郑也夫，彭泗清.中国社会中的信任［M］.北京:中国城市出版社，2003.

［8］ 王锦帆.医患沟通［M］.北京:人民卫生出版社，2013:1.

［9］李伟民.红包、信任与制度［J］.中山大学学报(社会科学版)，2005，45(5):110－116.

Impacts of Patient Care on Doctor－patient Trust—Field Studies Based on Capital City Tertiary Hospitals

GAO Chumeng，WANG Xiaoyang，LYU Zhaofeng，GUO Rui，LIU Lanqiu，YANG Jia，MO Taoxin，MIAO Jingnan，LI Yifan
(School of Healthcare Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:gaochumeng0918@sina.com)

Objective:To understand the status of outpatients'medical care and their impact on the doctor－patient trust in Beijing.Methods:Three tertiary hospitals were selected due to most concentrated high－quality medical resources，the largest number of patient visits，universalism and particularism trust could be compared，taking field observations，personal interviews and questionnaires methods.Results:The main factors affecting clinical doctor－patient trust are time，the doctor skills，medical ethics，medical and prescription drug division，etc.are appropriate and effective.Conclusion:Play the role of"pyramid"medical system's overall effectiveness，and establish a patient－centered system for outpatient care as soon as possible a comprehensive grasp of the overall construction team doctor，continue to strengthen the standardized management of medication.

Diagnosis and Treat;Doctor－patient Trust;Doctor－patient Relationship;Health Management

R195

A

1001－8565(2015)05－0699－04

2015－04－29〕

〔修回日期 2015－07－02〕

〔编 辑 曹欢欢〕

北京市哲学社会科学规划研究基地特别委托项目(13JDSHD001)

** 通讯作者:E－mail:wxy@ccmu.deu.cn