ISO9001标准下跨院区病人转运体系的探索与实践

■ 郑文婷赵丽珍

ISO9001标准下跨院区病人转运体系的探索与实践

■ 郑文婷①赵丽珍①

ISO9001标准 安全管理 转运体系

依据ISO9001标准要求，按照医院病人转运实际情况，就团队管理、制度建设、设备完善、服务提升、过程管理和监管评估等方面着手改进，在实践中不断探索形成了一套安全、完善的跨院区病人转运体系，使影响转运质量的因素和过程始终处于受控和严格管理状态下。自2011年以来，医院未发生一起因病人转运而导致的不良事件。ISO9001标准下病人转运安全体系健全了转运工作的规章制度，规范了转运病人的工作程序，提升了转运安全系数，杜绝了病人转运隐患，成效显著。

目前，国内不少医院存在着多院区运营的情况，患者在诊疗过程中不可避免地会发生跨院检查、治疗等。香港医院管理专家认为，任何临床活动，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都有风险[1]，如何安全地跨院区转运病人，成为多院区医院医疗工作中的一个重要内容。作为一家单日最高门诊量突破1.5万人次的大型综合公立医院，我院高度重视病人转运的安全管理，利用ISO9001标准制定了一套完整、系统、安全、高效的病人转运安全体系，缩短了转运时间，保证了病员安全，杜绝了病员转运期间不良事件的发生。

1 转运体系构建的迫切性

我院设有东西两个院区，均承担着大量的医疗工作。但因病种不同且各有侧重，疑难及危重病人众多，科室间协作不可或缺，住院病人常常需要东西院区间转运，这就使得病人在转运途中存在着一定的安全隐患。除患者本身的病情变化外，如转运路途、环境及硬件条件、转运人员职业道德及技术、责任心等都不同程度地对病人跨院区转运产生影响[2]。我院2012年跨院区转运病人高达67223人次；2013年之后，由于手术科室病房回迁至东院，跨院区转运病人数下降，但仍保留有约3000人次/年的转运量。

2010年11月，我院顺利通过ISO9001认证审核。多年来，蕴含在ISO质量体系当中的“以顾客为关注焦点”、“持续改进”等质量管理理念不断融入到医院各项工作中，逐渐成为医院文化的一部分。在ISO9001标准下，探讨如何构建跨院区病人转运体系成为我院改进医疗服务质量的重要内容。

2 ISO9001标准下转运体系的构建

经过多年的调研探索，我院将ISO9001标准积极应用到了跨院区病人转运过程中，运用PDCA循环等多种管理方法，逐步建立了一套包括制度建设、设备管理、服务提升、过程管理、监督评估等在内的全方位的转运管理体系。

2.1 组建团队，广泛调研

我院2011年1月开展的医疗安全隐患调查活动的结果显示，排名首位的医疗类安全隐患是跨院区病人转运问题，管理部门与临床的担忧高度吻合。为此，医院责成医务部门牵头，组建了一支包括医务部、临床科室、护理部、转运部门（外勤公司）和后勤保障处等多部门协作的工作团队。

2011年3月-5月，联合工作组多次组织临床沟通会，广泛听取临床一线的意见和建议，同时深入外勤公司和后勤保障处，调研每月转运数量、跨院区检查项目、班车运行情况及存在问题等，访谈转运病人及家属，了解病人需求和困难。

2.2 出台制度，规范流程

制度的规范设计决定着制度的作用效果，尤其是流程设计的明确性，更能保障工作的制度化和程序化，避免人为的失误。在具体实施过程中，标准化的流程能够明确各部门的工作职责，更好地做好部门间的衔接，保证程序运转的流畅。

在前期充分调研的基础上，联合工作组首先明确了病人转运的原则，即要合理利用两院区的医疗资源，使病人尽可能在所就诊院区进行相应的医疗检查和治疗。对确需跨院区的病人，病房主治医生要认真评估病人的病情及转运途中的风险，并做好与病人家属、外勤人员的沟通工作，详细交代各类可预见的风险及注意事项。在转运危重病人时，必须有病房主管医生及护士承担运送任务或由120/999协助运送。

为规范流程，医院根据实际情况，出台了一系列管理规定。2011年先后出台《住院病人院区间转运管理规定》、《住院病人院区间转运工作流程》、《转运病人在路上出现不适应急预案》、《转运班车出现故障应急预案》和《转运班车遇长时间堵车应急预案》等规章制度和工作流程，在制度层面上健全了跨院区转运工作的管理框架。

2.3 完善设备，提升服务

在硬件设施方面，设置病人转运专用班车，完善救护车应急装备。2011年9月，医院为更加方便病人东西院区转运、减少交叉感染，与外包公司签订了服务合同，每日增开多趟病人转运往返班车。同时对医院原有救护车进行了更新及所需抢救设备的配置，包括简易呼吸器、便携式监护仪、除颤器、吸氧设备和各类抢救药品等。

在服务方面，制定转运人员培训方案，提升团队应急协作能力。定期组织对主管医生、护士、外勤人员及转运司机等人员的分批次培训，内容包括急救技能、设备使用与应急能力等，着重训练心肺复苏、转运工具使用等转运途中应急事项的处理，使他们掌握基本的应急技能。并组织转运医生、护士、外勤人员和转运司机共同参与转运应急演练，通过演练查找出应急环节的不足并改进，如灭火器、警示标志的放置等，使转运人员熟知移动环境中的风险变化[3]。

2.4 过程管理，注重衔接

ISO9001标准规范的是组织的管理行为，强调的是过程的控制和管理。在转运具体执行过程中，部门间的衔接与合作是病人跨院区转运过程中的重要环节。转运前，主治医生要评估患者病情，告知患者及家属转运目的和转运风险评估的结果，取得理解和配合，并签署知情同意书。若情况紧急，则要将紧急转运指征和没有获取知情同意的原因记录在病历中。同时，要提前与相应的临床医技科室联系好床位或确定好检查时间，并简单汇报病情，告知准备工作。转至科室后，交接患者基本信息、随身携带物品和特殊交代事项等，并在交接单上签字[4]。检查结束需返院时，做好班车接送及人员对接安排。

2.5 监督评估，持续改进

ISO9001标准要求，在过程管理中，必须实施有效的监视和测量，确保过程受控；同时应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。由医务部门总牵头，医院定期对跨院区病人转运工作质量进行监督、评估和持续改进。

2.5.1 质量记录。临床科室和外勤人员高度重视质量记录的管控，确保做到“填写规范准确、内容真实完整、收集归档及时、保管查阅方便”，从而有效避免工作的随意性，避免部门间的推诿争执，为各个环节提供协调与监督。

2.5.2 召开例会。我院制定了每月一次的多部门例会制度，会上各部门针对主管工作内容进行汇报，对运行中出现的问题集体讨论、决策。

2.5.3 开展满意度调查。医务部门每月向病人及家属、临床一线、外勤公司发放不同内容的满意度调查问卷，及时发现转运工作中的系统漏洞或安全隐患，使安全服务体系更加健全、完善。

2.5.4 评估分析数据。每月对转运病人数量、转运目的、转运隐患等进行汇总评估和分析，以便及时控制不必要转运及调整两院区医疗服务项目，从而降低转运风险。

2014年6月，根据实际情况，医院重新修订了《住院病人院区间转运管理规定》，跨院区病人转运安全体系不断完善。截至2015年3月中旬，转运规章制度执行规范，医院未发生一例转运不良事件，临床科室及病人满意度高，运行反映良好。

3 ISO9001标准下转运体系构建的成效

3.1 健全了病人转运的规章制度

根据ISO9001标准要求，在转运实施过程中，转运人员资质、患者病情评估、转运设备、应急药品、感染控制和部门沟通交接等方面均需有完整、系统的规章制度。在未采用ISO9001标准前，医院虽然也有一些相关规定，但仍存在不健全和不完善的地方。引入ISO9001标准后，历经4年，医院不断更新和完善病人转运管理体系，梳理了转运工作文件，建立了转运安全体系，使得转运工作不断制度化、规范化，健全了转运工作的规章制度。

3.2 规范了病人转运的工作程序

ISO9001标准是以过程为基础的质量管理体系，从“计划、执行、检查、行动”四大方面对转运工作的“人员、机器、物料、方法、环境”等进行全方位的管理和监控。ISO9001标准下转运体系的构建，使得医院能够通过充分利用管理过程之间的相互联系来实现病人转运工作的程序规范。

3.3 提高了病人转运的安全系数

ISO9001标准在转运工作中的深入应用，不仅通过系统地监控、识别和管理转运中众多相互关联的活动，最终达到使患者接受最优医疗服务的目的，而且还为转运工作提供了持续改进的框架，提高了病人及家属的满意度，使管理更加注重过程监控，有效杜绝了安全隐患，提高了病人转运的安全系数。

[1] 李丽.手术室与供应室一体化合作的实践体会[J].医药论坛杂志,2007,28(80):112.

[2] 童本沁,陈娟.院内转运存在的危险因素及防范措施[J].中国实用护理杂志,2006,22(2):71-72.

[3] 陈文琼,林艳,罗睿,等.JCI标准下院间转运管理体系的构建[J].护理学报,2013,20(10A):34.

[4] 孙琳,韩小琴,狄开荣.急诊危重患者院内安全转运管理进展[J].护理管理杂志,2012,12(9):645.

Application and thoughts on patient transport between hospital branches under ISO9001 standards

/ ZHENG Wenting, ZHAO Lizhen// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：43-44

ISO9001 standards, safety management, transport system

According to the ISO9001 standards and based on the status of hospital patient transport, the aspects of team management, regulation, facility and service promotion, process management and inspection were improved and shaped a safety and complete patient transport system between hospital branches. Influences impacted transport safety were strictly monitored all the time. There is no adverse event in patient transport since 2011. The patient transport safety system under ISO9001 can help completing regulation, process and removing the hidden risk. It has got good effectiveness. Author's address：Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, No.41, Damucang Lane, Xicheng District, Beijing, 100032, PRC

2015-05-25］（责任编辑 鲍文琦）

①中国医学科学院北京协和医院，100032 北京市西城区大木仓胡同41号

赵丽珍：中国医学科学院北京协和医院西院事务管理处处长、研究员

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