支气管肺泡灌洗联合布地奈德治疗机油吸入性肺炎应用

【摘要】目的　探讨支气管肺泡灌洗联合布地奈德治疗儿童机油吸入性肺炎的疗效。方法　采用宾得纤维支气管镜（外径3.6 mm）对6例机油吸入性肺炎患儿进行支气管肺泡灌洗术，灌洗结束后镜纤维支气管镜注入布地奈德混悬液1～2 ml于气管内病变处，术后继续进行布地奈德雾化吸入治疗，好转后出院并门诊随访。结果　6例均显效，总有效率100%，术中、术后无不良反应出现。结论　支气管肺泡灌洗联合布地奈德治疗机油吸入性肺炎的疗效佳。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.063

作者单位：362000 福建省泉州市儿童医院

Bronchoalveolar Lavage Combined With Budesonide in the Treatment of Oil Aspiration Pneumonia

ZENG Li'e CHEN Qionghua LIN Chunyan Children's Hospital of Quanzhou City， Fujian Province，Quanzhou 362000，China

【Abstract】

Objective To investigate the efficacy of bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of children with oil aspiration pneumonia. Methods Using the fiber bronchoscopy for 6 cases of oil aspiration pneumonia in children treated with bronchoalveolar lavage，after the end of the bronchoalveolar lavage injected into budesonide suspension 1～2 ml to bronchoalveolar and continued budesonide atomization inhalation treatment， then discharged and had a follow-up. Results 6 cases were markedly effective， the total effective rate was 100%，no adverse reactions occurred during the operation. Conclusion Bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of oil aspiration pneumonia is great.

【Key words】　Oil aspiration pneumonia，Bronehoalveolar lavage，Budesonide

机油吸入性肺炎是指吸入机油至气管、支气管，肺泡气道梗阻、痉挛，导致肺气肿及肺不张，并继发支气管、肺泡炎症病变，尤其是小儿吸入类脂性物质后可造成肺泡及肺间质损害，引起肺泡继发性炎症和发生类脂性肺炎甚至肺间质纤维化。随着工业技术的发展，机油被广泛的应用，学龄前儿童接触机油的几率提高，发生误吸的病例亦逐年上升。近年来，由于医疗设备、环境的改善及医务人员对该疾病的认识提高，机油吸入性肺炎后遗症的发生率有所下降。我科于2013年开始采用支气管肺泡灌洗，并经纤维支气管镜注入布地奈德混悬液保留于气管内治疗，术后继续进行布地奈德雾化吸入治疗，取得治疗效果，现报告如下。

1　资料和方法

1.1　临床资料

1.1.1　资料来源 我科2013年～2015年收治的儿童误服机油导致吸入性肺炎的患儿6例，男2例，女4例；年龄1岁1个月～4岁5个月。发病距入院时间为24 h内，4例，24～48 h 1例， 6 天1例。

1.1.2　临床主要特征 全部病例均出现呛咳、呕吐，入院前均于当地附近医院进行洗胃，其中2例伴有发绀、呻吟；全部病例病程中均有发热，体温均＞39℃，并有咳嗽、咳痰、气促等症状。6例于临床病程中均出现过双肺明显湿罗音。

1.1.3　实验室检查 6例患儿血清感染指标均升高，外周血白细胞高达15.8～26.0×10 9/L，中性粒细胞高达55.7%～90.0%；CRP高达10.0～63.28 mg/L；PCT高达0.65～2.5 ng/ml；2例患儿血气分析提示低氧血症 。

1.1.4　病原学检查 痰培养：1例为人葡萄球菌，1例为肺炎克雷伯菌；呼吸道病原体谱检测：1例为流感病毒B型，1例为流感病毒A型。

1.1.5　影像学检查 胸部X线：入院时立即行胸部X线检查，结果4例提示“吸入性肺炎”，1例提示“双肺纹理增粗、增多、模糊”(该病例于入院第3 d复查示“双肺底呈弥漫性毛玻璃样改变”)，1例提示“肺不张、肺气肿”（该病例为误服后6天入院）。6例患儿治疗过程中均行胸部CT检查，其中4例显示“多肺段不张、肺气肿”，2例示“毛玻璃样改变”。

1.2　方法

1.2.1　常规处理 有缺氧患儿给予吸氧，6例病例均予抗感染、布地奈德雾化吸入、保持呼吸道通畅。

1.2.2　仪器 采用宾得纤维支气管镜（外径3.6 mm）。

1.2.3　支气管肺泡灌洗 患儿术前禁食禁水4～6 h，术前静脉推注米达唑仑0.15 mg/kg，采用利多卡因气管内局部表面麻醉，边麻边进行面罩吸氧（5 L/min），并监测血氧饱和度、心率及血压。纤维支气管镜进入气道后，观察双侧支气管病变情况。吸引支气管腔内可见液体及胸部CT所见的吸入性肺炎的肺段支气管液体，然后用37℃无菌生理盐水1～2 ml/kg分次灌洗，并将回抽出液体送细菌培养、呼吸道病原体谱检测，灌洗结束后经纤维支气管镜注入布地奈德混悬液保留于气管内病灶处。

1.2.4　术中观察 气管、患侧支气管黏膜充血、水肿，管腔中较多灰白色分泌物，部分管腔粘膜苍白、糜烂；镜灌后洗出较多灰白色浑浊液，部分可见粘液栓样物。患儿除术中心率增快外，无其他不良反应或并发症出现。

1.3　疗效标准

显效：（1）10天内体温、咳嗽、咳痰、气促症状明显好转或恢复正常；（2）肺部罗音消失；（3）外周血白细胞、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）均正常；（4）胸片阴影减少或基本消失；（5）痰培养阴性。有效：2周内具有显效中任何3点。无效：10 d内治疗前后无明显变化或恶化。

2　结果

所有患儿经支气管肺泡灌洗1次后，体温在2～3 d后降至正常，咳嗽、咳痰症状明显缓解，7～10 d后咳嗽、咳痰、气促症状消失；出院时外周血白细胞、CRP、PCT均正常，胸片阴影减少或基本消失，痰培养无细菌。根据疗效标准，显效率为100%，随访率100%，复查胸部CT，全部恢复正常。其中1例于误服6天后入院接受治疗的患儿，影像学病灶吸收最慢，时间长达9个月后复查胸片病灶基本吸收，所有病例均无肺纤维化等后遗症表现。

3　讨论

机油又称润滑油，化学性质稳定、低黏度及低张力等特点，可降低喉及会厌的反射性，易误入气道，进而产生持续性刺激肺泡致使充血、水肿、出血和坏死，严重影响肺泡气体交换，血气分析可表现为低氧血症和高碳酸血症，病死率极高；同时还可引起肺泡继发性炎症和发生类脂性肺炎甚至肺间质纤维化 ［1］。导致机油吸入性肺炎发病率升高的主要原因：随着工业技术的发展及我市周边服装业、鞋业的剧增，机油的使用率逐渐升高，加之家长的疏忽，将机油装入饮料瓶内，没有妥善保管好，且机油本身是一种无色、无味的透明油状液体，容易导致儿童误服。此外，由于化学原料的强烈刺激，常常引起患儿剧烈的呛咳或呕吐，但机油进入气道，由于其粘滞度较高，会抑制咳嗽反射，导致吸入的机油到达下呼吸道，引起吸入性肺炎。

该病多采用保守疗法，吸入肺内的油脂类物质得不到及时的引流而堵塞气道，导致通气障碍，轻者黏膜充血、水肿，重者出血、坏死，而且极易发生细菌感染，形成化脓性炎症。由于类脂性物质的疏水性及比重轻于水的物理特性，支气管肺泡灌洗不会使类脂性物质下沉而使病灶扩散，故早期对该病进行支气管灌洗治疗效果好。既减轻并发细菌感染机会，又减少梗阻的进一步恶化及肺间质的损害 ［2］。本研究发现，早期进行支气管肺泡灌洗的患儿临床症状体征及胸部影像学复查病灶吸收快，与文献报道一致。纤维支气管镜可直视4级以上支气管部位，准确清除吸入的机油及继发感染所产生的痰栓样物质或坏死物，减轻机油对气管粘膜的继续损害，同时可清除气道分泌物，减少管腔阻塞；同时可通过纤维支气管镜收取可靠、污染小的痰液标本，指导临床用药，减少抗生素应用量及疗程，缩短住院时间。

纤维支气管镜术也存在一定风险，在操作前应严格把握纤维支气管镜检查的适应证、禁忌证以及在操作过程中，操作者应熟练、轻柔、快速。灌洗过程中严密监测心率、血压、氧饱和度等指标，并准备急救药物，避免意外发生。

对吸入性肺炎的治疗除常规治疗和对症治疗外，传统上主张给予糖皮质激素全身应用，但长期用药后具有临床副作用。国外不主张常规应用，认为该类药物无效，在一定程度上反而有害 ［3］。国外有文献报道雾化吸入布地奈德对气道局部有较强的抗炎作用，可抑制气道炎性细胞与介质的释放，减弱气道的高敏反应，收缩气道的血管，减少粘膜的水肿及粘液的分泌，降低气道的阻力 ［4］。局部吸入激素，全身副作用明显减少，可在肺内局部形成高浓度与相应的受体结合发挥强大的局部抗炎活性，抑制炎症细胞的迁移和活化、抑制细胞因子的生成、抑制炎症介质的释放，起到抗炎、抗纤维化的作用，阻止肺纤维化的形成及进展 ［5］。

由于布地奈德经雾化吸入时残留于容器、吸入器或接口部分，从吸入器排气口排出到空气中，雾化时哭闹吸入至胃内等多种因素导致浪费，最后到达小儿肺部的沉积率仅4%，量极少。文献报道：雾化微粒＞5 μm的微粒绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而＜0.5 μm的微粒虽能到达下呼吸道，但在潮气呼吸时，90%药雾微粒又可随呼气而排出体外 ［6］。而布地奈德可经纤支镜直接注入肺内病变部位，能够以较高的浓度，快速的在患者肺泡、毛细支气管以及肺泡管中分布并结合于患者支气管上皮激素受体，从而启动非经典途径，以达到迅速控制炎症的目的；此外，还可减少雾化吸入次数及因患儿雾化中不配合带来的不便。

综上所述，支气管肺泡灌洗是吸入性肺炎安全、有效的治疗手段，因早期应用经支气管镜注入病灶部位及布地奈德雾化吸入治疗可解除分泌物的阻塞，通畅气道。患儿病情恢复快，减少后遗症的发生。由于收集的病例例数较少，得出的结论有待我们临床诊疗中收集更多相关病例进一步探讨研究。