浅议医疗档案数字化的基本原则

【摘要】从医疗档案角度而言，医疗档案实现数字化是医疗档案的必然发展趋势。本文重点探讨了医疗档案数字化需遵循的基本原则，以此为医疗档案数字化的实现提供具有价值的参考凭据。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.003

作者单位：133300 吉林省珲春市河南社区卫生服务中心

Discussion on Basic Principles of Digital Medical Archives

JIA Jing Henan Community Health Service Centers of Hunchun City，Hunchun 133300，China

【Abstract】

From the point of the medical records，medical archives digitizing is also the inevitable development trend of medical archives. This paper mainly discusses the digital medical archives basic principles to be followed，hoping to provide valuable reference for the realization of the digital medical archives.

【Key words】　Medical records，Digital，The basic principles

网络信息的发展，带动了各行各业的发展，为人类日常工作提供了方便。近年来，我国医疗水平发展迅速，医疗档案是医疗发展的重要组成部分 ［1］。为了医疗方面的整体工作得到提升，医疗档案实现数字化极为重要。但是，医疗档案数字化的实现并非是一件简单的事情，需遵循一些基本原则。鉴于此，本文对“医疗档案数字化的基本原则”进行分析与探究。

1　规范统一性原则

对于医疗档案数字化建设而言，遵循规范统一性原则极为重要。倘若数据格式以及机读目录格式标准不具统一性，那么信息资源的共享便难以得到有效实现。基于整体层面分析，医疗档案数字化建设要想实现规范统一性原则，便需要从多方面加以完善。

1.1　明确医疗档案业务技术标准

加以明确医疗档案业务技术标准，能够使电子文件以及档案业务的处理更加规范，如资源标识、数字档案文件格式的描述等，均属于其标准的主要内容。与此同时，元数据格式以及对象数据格式，也是其标准的主要内容。因此，便需要对这些内容加以规范，从而使医疗档案业务技术标准更具规范性。

1.2　使医疗档案信息网络具标准性

在建设过程中，医疗档案信息主要存在广域网、城域网以及局域网三类网络模式 ［2］。对于医疗档案机构来说，需要使其网络体系结构实现标准化，进一步使档案信息的快捷传输得到有效保障，同时保证数据来源的规范性以及编码方式的正确性等。

1.3　明确医疗档案信息管理软件标准

软件的标准主要表现在两大方面：其一为投入使用软件的通用性；其二为投入使用软件的统一性。无论是基于集约性角度分析，还是从档案信息共享需求分析，对于医疗档案信息管理软件标准来说，均需要实现规范化以及统一性。

2　真实完整原则

真实完整原则是医疗档案数字化建设过程中必须遵循的一大原则，主要体现为数字化医疗档案的真实性与完整性。倘若数字化医疗档案不够真实，同时存在不具完整性的缺陷，则档案便会失效，从而使得信息资源的共享无法得到有效实现。要想确保医疗档案数字化的真实性与完整性，同样需注重一些内容。

2.1　构建完善的管理体系

以电子文件所存在的特点为依据，同时结合对电子文件作出的管理需求，对电子文件从生成到销毁实行全过程管理。

2.2　电子文件的管理实行前端控制

对于电子文件来说，其管理需实行前端控制措施。但文件生命周期理论表明：文件的形成属于前端的工作，处理、鉴定、整理、编目等具体管理活动是中端的工作，永久保存或销毁是末端的工作。因此，在对电子文件管理实行前段控制过程中，还需努力完善中端、末端工作，以此确保电子文件管理的完善性。

2.3　明确电子文件的凭证作用

电子签名法早在2005年便于我国生效。对于电子文件的凭证作用来说，要想得到有效保证，需要借助相关技术，如数字证书以及电子签章等。

2.4　实现电子文件动态保存

对于电子文件来说，无疑通常需进行迁移、复制以及传输等，而做好动态保存显得极为重要 ［3］。在动态保存过程中，需充分注意的是，必须使电子文件信息维持不变。

3　实用性、高效性原则

之所以会对医疗档案给予充分重视，是因为医疗档案关系到医院的诊疗、救治工作，通过医疗档案能够全方面掌握患者的信息。而医疗档案数字化的实现，能够为医院信息提升一个档次。但是，在医疗档案数字化建设过程中，必须遵循实用性与高效性的原则，这样医疗档案的有效性才能够得到有效强化 ［4］。要想使医疗档案数字化实现实用性以及高效性，需要从以下方面加以完善。

3.1　制定合理、优化的医疗档案数字化方案

在方案的选取上需遵循优化、高效、实用性高的原则。与此同时，对于数字化工作流程，需选取最优质的；对于相关技术手段，需选择最合理的；对于数字化加工设施，需选择性能最优良的。

3.2　做好专业技术人才的选拔工作

通过专业人才的选拔，并对选拔好的人才进行培训，使人才的整体素质得到进一步提升，从而使其更好地融入到医疗档案数字化相关工作当中，为医疗档案数字化实用性的增强、高效性的有效展现提供基础。

3.3　完善相关制度，强化相关管理

以医疗档案数字化建设方案的要求为依据，对各项责任加以明确，做好数字化医疗档案相关制度的完善工作，同时加以各项管理，从而使数字化医疗档案在真正意义上实现实用性以及高效性。

4　安全保障原则

医疗档案数字化建设是以网络为载体，因此需要具备互联互通原则，在此原则的基础上，还需要保证数字化医疗档案的安全性，因此坚持安全保障原则极为重要。要想使其安全保障得到有效实现，需要从两大方面加以完善。

4.1　确保电子文件载体的安全性

对于载体来说，其安全性需依托电子文档保护等技术，才能够进一步使得载体在运行方面的安全性得到有效保证。以医疗档案数字化为途径，进一步形成的产品便是医疗档案的数字图形版。总之，必须保证电子文件载体的安全性。

4.2　保证数字化文件信息的安全性

对信息安全技术加以应用，数字化医疗档案的内容能够和档案原件保持一致性，从而使医疗档案的保密性得到有效保证。因此，需借助数据安全保障以及身份识别等技术，使档案的安全性得到有效保障，避免非法操作、病毒侵害以及非法访问等事故的发生。

5　结语

通过本文研究，认识到医疗档案数字化的建设是医院医疗档案发展的必然需求；与此同时，也是促进医院发展的一项有效措施。医疗档案数字化的实现并非是轻而易举的事情，需要从多方面进行完善，其中医疗档案数字化基本原则的明确尤为重要，主要包括规范统一原则、真实完整原则、实用高效原则以及安全保障原则。相信充分遵循这些原则，能够为医疗档案数字化的实现提供充分有效的依据。