胆囊结石合并肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术36例临床分析

【摘要】目的　探讨肝炎后肝硬化并发胆囊结石患者行胆囊切除术（LC）的可行性、安全性。方法　对接受LC的36例胆囊结石合并肝炎后肝硬化患者的治疗结果进行回顾性分析。结果 LC成功36例，无中转开腹。LC平均手术时间（53.5±10.7）min，术中平均出血（70.6±16.6）ml。术中无损伤，术后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。无肝功能衰竭等严重并发症，患者均经保守治疗后治愈出院，术后平均住院5～12天。结论 对于肝功能处于Child A、B级的肝硬化患者，详细评估其适应证以及进行充分的围手术期治疗，行LC是安全的。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.162

工作单位：1 116031大连市第六人民医院手术室；2 116031大连市第六人民医院外科

The Gallbladder Stone with Clinical Analysis of 36 Cases of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Cirrhosis

LI Xin　Dalian people's hospital surgery，Dalian 116031，China

ZHANG Jian　LIU Yimin　LUAN Peng　Dalian 6 people's hospital operating room，Dalian 116031，China

【Abstract】

Objective To explore the concurrent posthepatitic cirrhosis patients with gallbladder stone row the feasibility of the cholecystectomy （LC），security. Methods To accept the LC of 36 cases of gallbladder stone with posthepatitic cirrhosis patients with the treatment results were retrospectively analyzed. Results LC successfully 36 cases，no transfer laparotomy. LC average operation time （53.5±10.7）min，average intraoperative bleeding ml soil （70.6±70.6）. Intraoperative injury，postoperative urinary tract infection in 1 case，pulmonary infection in 1 case，bleeding in 1 case. No serious complication such as liver failure，patients were cured by conservative treatment after hospital discharge，average hospitalization after 5-12 days. Conclusion For patients with cirrhosis liver function in a ChildA，class B，detailed evaluate the indications and sufficient perioperative treatment，LC is safe.

【Key words】Liver cirrhosis，The gallbladder stones，Cholecystectomy，laparoscopic

1　临床资料

本组男25例，女11例；年龄4 4～60岁，平均50.6岁。均为有症状的胆囊结石患者，均有乙型肝炎病史，合并不同程度的肝硬化。术前超声、CT检查符合肝硬化的诊断标准，胃镜检查示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张，腹腔镜见肝脏粗糙，呈结节样改变。肝功能分级包括Child A级20例，B级16例。合并少量腹水3例，不同程度的脾肿大15例。血小板减少7例，白细胞减少11例，60%胆囊三角区的组织质脆，易破碎出血。

2　方法

术前常规检查血细胞分析，、血凝功能、肝功、肾功等，腹部彩超检查肝胆病变及有无门静脉血栓形成、胃镜检查食管胃底静脉曲张情况，上腹部CT检查肝胆病变及胆囊周围粘连轻重及肝脏有无扭转变形，判定手术难易程度 ［1］患者术前均给予维生

素K1，并适当保肝支持，对Child B级患者，术前给予利尿控制腹水，少量多次输新鲜血以纠正凝血功能障碍等治疗。患者均行气管插管全麻，建立CO 2气腹，压力维持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。采用四孔法完成手术，术中仔细操作，辨明解剖关系，逆行或顺逆结合法切除胆囊，胆囊管、胆囊动脉采用双重夹闭、结扎。胆囊床出血可用氩气刀或电刀电凝止血，常规留置肝下引流管。术后常规抗炎、止血、补液、保肝、制酸等治疗 ［2］。

3　结果

LC成功36例，无中转开腹。LC平均手术时间（53.5±10.7）min，术中平均出血（70.6±16.6）ml。术中无损伤，术后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。无肝功能衰竭等严重并发症，患者均经保守治疗后治愈出院，术后平均住院5～12天。

4　讨论

拟行手术的肝硬化患者术前准备非常重要，甚至是手术成败的关键。充分的术前准备可提高肝硬化患者手术耐受性：（1）术前应用门冬氨酸鸟氨酸等保肝药物，改善肝功，争取肝功能达到Child B级，达到Child A级则更好。（2）改善凝血功能：术前7天常规给予维生素K1。对于凝血功不佳的患者术前1天补充凝血因子、血小板。（3）低蛋白血症的患者，术前应用白蛋白、纠正低蛋白血症。对于贫血患者，根据个体情况输血红细胞予以改善。（4）腹水多的患者，常规应用利尿药治疗来减少腹水；同时纠正离子紊乱。

二氧化碳会使肝肾出现再灌注损伤，术中应尽量避免二氧化碳气腹加重肝功能损害，气腹压宜维持在8～12 mmHg之间 ［3］。由于肝硬化患者多伴有肝叶比例失调，肝门结构发生变化，胆囊向右转位，往往给手术操作带来困难，我们的经验是，术前CT检查确定肝脏的形态，胆囊的位置，胆囊周围粘连情况，充分做好术前评估。如难度大，则行开腹手术。操作孔根据CT检查定位可适当移动，如此可利于手术操作。术中往往发现胆囊与周围粘连者，胆囊三角区结构不易分辨，最好采取顺、逆行相结合的方法切除胆囊。术中应操作细致轻柔，电钩尽量远离肝组织进行分离，残留的黏膜面电灼处理，如此可减少肝脏出血。常规放置引流管于胆囊床处，便于观察术后出血及有无胆漏。

术中发现解剖结构不清，组织水肿重、质地脆、易出血，LC操作困难者，建议及时中转开腹手术。术前详细阅CT片，知晓胆囊及周围情况，判定手术难易程度，减少手术的盲目性，可提高LC的成功率。本组病例就是根据影像资料选择合适病例，因而LC手术全部成功。因此：对于胆囊疾病合并乙肝后肝硬化的患者，尽管行LC具有较高的并发症发生率，但腹腔镜手术具有手术时间短、术中出血少、住院时间短及术后并发症少等优点。但只要我们严格掌握其适应症，加强围手术期的监测和治疗，不断提高手术操作技能，对于肝功能Child A、B级的乙肝后肝硬化患者行LC是安全可行的。