上海市级医院日间手术发展的影响因素研究

■ 贾同英杨 丽郑培永刘 军张薇薇张 薇李国红郑玮杰

上海市级医院日间手术发展的影响因素研究

■ 贾同英①杨 丽②郑培永②刘 军③张薇薇④张 薇①李国红④郑玮杰⑤

上海 日间手术 三级医院

采用PEST分析法对上海市级医院日间手术发展宏观环境进行分析，并利用鱼骨法对上海市级医院日间手术发展的促进和阻碍因素进行阐述，指出促进因素包括：日间手术理念的推广、医学技术以及医院信息化的发展、医院发展的内在驱动因素影响、医院绩效考核的引导、医院上级管理部门和医保部门的考核要求等；阻碍因素包括：传统管理思维和固有认知习惯的局限、硬件设施限制、专业人员的不足、医保支付限制、服务规范性有待提高、社区康复体系不完善等。最后重点分析了国外日间手术发展的关键影响因素，以期实现对比借鉴。

Author's address：RenJi Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University , No.1630 of Dongfang Road, Pudong New Zone, Shanghai, 200127, PRC

我国日间手术发展相对国外起步较晚，各地正在广泛深入探索之中。全面厘清日间手术发展的影响因素，对于顺利推进日间手术发展具有重要意义。本文聚焦于上海市级医院日间手术发展影响因素的诊断分析，以期明确日间手术推进工作重点，从而为上海市级医院日间手术健康发展提供借鉴。

1 上海市级医院日间手术发展的PEST分析

运用PEST分析法从政治、经济、社会和技术4大方面对上海市级医院日间手术发展宏观环境进行综合描述，发现上海市级医院日间手术发展的空间环境。

1.1 政策引导，初步具备一定政策环境

日间手术初步具备了一定的政策环境。近年来，国家层面均采取了一系列有利于日间手术发展的政策举措，日间手术正向规模化、规范化方向发展。2013年3月国家卫生计生委卫生发展研究中心成立了“中国日间手术合作联盟”，以推动国内日间手术学科发展。同年5月，国际日间手术学会(ISSA)正式接纳中国为成员国。日间手术模式正在被积极稳妥地推向全国，以达到通过手术管理和医疗服务模式的转变，提高医疗资源的服务效率，减少医疗费用支出的目的。

1.2 经济发展，疾病经济负担不断增长

随着疾病谱和死亡谱的改变，疾病经济负担不断加重，这迫切要求医疗机构进一步提升运行效率，以缩短患者住院时间，减少患者住院费用。上海市已进入深度老龄化阶段，人民群众医疗卫生服务需求不断增加，同时，作为医学中心城市上海市级医院承担了许多外地急危重患者的治疗工作，市级医院日常工作量巨大。日间手术对于提升医院运行效率，缩短患者住院天数，减少患者费用支出，最终减轻疾病经济负担具有十分重要的作用。

1.3 社会进步，人们知识水平不断提高，居家疗养环境改善

随着社会的不断发展进步，人们的知识水平逐步得到提高，新的疾病观、健康观深入人心，人们对不断应用于临床的医学技术具有较强的接受能力。上海社会知识文化水平较高，人们对新技术的认知接受水平也相对较高。正是由于人们知识水平的提高，才使得日间手术具有推广的可能。同时，上海社会和经济的发展，使得居家疗养环境改善，很多手术患者也希望术后能早日回家休养。

1.4 技术创新，医学技术的快速发展

上海医学领域发展迅速，各类先进技术已经广泛应用于临床。医疗诊疗模式的优化创新有赖于医学技术的快速发展，日间手术所要求的麻醉以及各类微创等先进技术已经得到广泛应用，这些均为日间手术的开展提供了强大的技术支持。

2 上海市级医院日间手术发展的具体影响因素分析

通过鱼骨法对上海市级医院日间手术发展的具体影响因素进行分析，从促进因素和阻碍因素两个方面进行论述。

2.1 促进因素

2.1.1 日间手术理念的推广。日间手术理念的推广为日间手术的开展奠定了基础。目前，日间手术医疗资源集约化管理以及较强的效率和成本优势越来越得到医院管理者的认可。日间手术可以调节医疗资源分配，解决部分常见病入院难的问题，并且能有效降低平均住院日、平均住院费用和医保均次费用。同时由于手术级别较为统一，便于手术、麻醉管理，便于开展临床路径管理及提供均质化护理服务以及开展同类疾病的科研和临床研究。

2.1.2 医学技术以及医院信息化的发展。医学技术以及医院信息化的发展是日间手术发展的必要条件。正如前文所述我国医学领域取得了迅速发展，麻醉、微创等先进技术的成熟应用使日间手术成为可能。另外，日间手术具有“短、平、快”的特点，医院信息化发展有利于日间手术的患者预约、出入院管理、手术排程等，有利于改善日间手术的医生和患者体验，促进日间手术的开展。

2.1.3 医院发展的内在驱动因素影响。医院发展的内在驱动因素是日间手术发展的基本动力。传统外科病房的医疗管理中存在一些矛盾和问题，如患者手术分级差异过大，导致病房、手术室、麻醉等设备人员配备“面太广”造成浪费和低效率，同时诊疗护理工作向“急、重、恶”患者倾斜，轻症患者难以享受“均质化服务”等。综合实力较强的市级医院由于品牌效应吸引了大量病员，其以上方面问题更加突出，发展日间手术成为解决医院发展难题，突破发展瓶颈的有效方式。

2.1.4 医院绩效考核的引导。医院绩效考核的引导是日间手术发展的有力推手。日间手术涉及多部门的协调和院内资源的整合，其有力推进需要医院领导以及相关科室负责人的推动和支持。医院绩效考核是科室及医师行为的“指挥棒”，有利于将各方面力量归于一处。目前，上海部分市级医院已经根据自身实际情况，制定了相应的日间手术绩效考核标准，结果表明对各科室主动开展日间手术起到一定引导作用。

2.1.5 医院上级管理部门和医保部门的考核要求。医院上级管理部门和医保部门的考核要求是日间手术发展的外在推动因素。目前在卫生行政部门、医保管理部门、医院上级主管部门的考核要求中，往往将次均费用和平均住院日作为评价医院运行效率的参考指标。因此，医院也存在主动寻求办法降低次均费用和平均住院日的需求，日间手术成为其有可能选择的重要方向。

2.2 阻碍因素

2.2.1 传统管理思维和固有认知习惯的局限。传统管理思维和固有认知习惯的局限体现在管理者、医务人员、患者3个方面。一些医院管理者对日间手术的发展定位存在偏差，往往将日间手术作为降低平均住院日的备选方式，这些医院通常优先满足住院病房的需求，再考虑开展日间手术。部分医院日间手术的出入院与普通出院管理差别不大，细化优化日间手术管理的意识不强；一些医务人员认为日间手术的开展可能会使工作量和风险增加，如果日间手术的流程对医务人员不够便捷，可能会影响其参与日间手术的积极性；患者对日间手术的认知不够充分，可能对其安全性存在疑虑，患者术后康复和随访的依从性也可能影响到术后恢复。

2.2.2 硬件设施限制。日间手术发展硬件设施限制主要体现在日间手术场地和床位编制方面。随着医院规模的扩大，病房用地、实验室用地不断扩增使得医院建筑用地愈加紧张。许多医院日间手术病房只能通过病室改造而来，日间手术开展的规模受到场地因素的一定影响。另外，在大部分医院，各病区的床位数相对固定，协调部分床位转化为日间手术专用床位存在一定难度。

2.2.3 专业人员的不足。专业人员的不足主要体现在麻醉医师的不足、专业管理团队的缺失以及护理人员素质水平有待提高等3个方面。第一，当前一些医院麻醉医师的不足难以满足日间手术对麻醉师数量的需求。第二，许多日间手术起步比较晚的医院由于发展水平的限制，尚未培养形成专业的日间手术管理团队。第三，针对日间病区较单一病区病种较多的特点，护理人员对各病种的熟悉程度影响到宣教的效果，护理人员的沟通协调能力也影响到以护理管理为中心的日间手术病房的日常管理运转。

2.2.4 医保支付的影响。医保支付制度对日间手术开展的影响主要体现在当前医保报销比例以及专门针对日间手术的医保政策有待完善等方面。医保报销比例方面，当前住院医保报销比例高于门诊医保报销比例，而日间手术的术前检查一般在门诊完成，相关费用属于门诊费用，所以患者通常倾向于选择住院手术，这一定程度上阻碍了日间手术的发展。目前有关专门完善日间手术医保制度以及支付方式的研究还不多见，医保对日间手术的倾向引导作用还不明显。

2.2.5 服务规范性有待提高。服务规范性体现在准入标准、病种范围、流程标准等方面的规范性。目前，日间手术的准入标准和病种范围尚无统一的强制性规定，比如部分医院日间手术病种与门诊手术病种的区别还不是十分明确，这不利于日间手术大规模、规范化发展。日间手术流程中的宣教标准、病历简化书写标准不一会影响日间手术的质控监测。

2.2.6 社区康复体系不完善。社区支持是日间手术顺利推行以及患者整体康复的重要保证，但是目前我国日间手术术后患者康复普遍缺乏社区支持。第一，制度设计方面。社区医师首诊制度和双向转诊制度尚不完善，开展日间手术医院与社区的协作体系建立形成一定困难。第二，服务提供方面。专业康复、护理机构数量的不足与其医疗技术水平的限制影响到术后患者得到足够优质的社区服务。

3 国外日间手术发展的关键影响因素分析

总结归纳国外日间手术发展的关键影响因素可以为上海日间手术开展提供一定参考借鉴，其具体包括医保措施、准入标准、康复照顾机构、评价体系等4个方面。

3.1 医保措施衔接到位

日间手术医保措施衔接到位，促进了日间手术发展。美国以与保险公司合作的方式，扩大和强化实施日间手术[1],美国医疗照顾制度（Medicare）、美国医疗保险与医疗救助服务中心（center for medicare and medicaid services，CMS）均已覆盖日间手术且采取了多样的支付方式[2]。澳大利亚将日间手术纳入到澳大利亚细化诊断相关组（australian refined diagnosis related groups，AR-DRGs）中[3]。

3.2 准入标准明确

日间手术准入标准明确，提高了日间手术开展的规范性。目前，英国认为大部分的患者都适用于日间手术，除非医院认为有明显理由认为住院对患者是有利的，患者评估内容主要包含社会因素、医疗因素及手术因素3个部分[4]。西班牙对适用于日间手术的患者做了界定，分为生理方面、心理方面和护理方面，其中生理方面和护理方面与英国制定的社会因素和心理因素相类似，而且西班牙日间手术患者准入比较强调心理方面，比如要求患者理解口头或书面指示（有责任人保证例外）[5]。

3.3 康复照顾机构健全

健全的康复照顾机构和转诊机制为日间手术患者的术后康复照顾提供保障。《国际日间手术指导手册》中对日间手术中心附近必须设置康复机构做了硬性规定，欧美许多国家均明确了日间手术院外支持系统的重要性和配置要求[6]，多层次、全方位的日间手术康复照顾体系在国外发展已经较为成熟。

3.4 评价体系完善

趋于完善的日间手术评价体系是日间手术质量安全的重要保障。作为一种有别于传统诊疗模式的新型手术模式，国外为保证其医疗质量，建立了较为完善的质量评价体系，国外日间手术服务的评价指标维度较广，不仅包括院内死亡率、感染率等客观指标，患者满意度、就医体验等主观指标也被纳入其中，同时，有关患者术后离院康复阶段的状况指标也在不断拓展[7]。

因此，上海市级医院日间手术开展应该进一步以国外日间手术发展关键影响因素为借鉴，注意综合考虑，加强顶层设计，从而充分发挥促进因素作用，解决阻碍因素带来的问题。

[1] 张忠平,虞涛,李鹤,等.日间手术模式下医疗费用及床位使用情况的研究[J].河北医学,2007,13(4):398-402.

[2] 赵颖旭.美国医疗照顾制度的主要医疗服务支付方式介绍[J].中国全科医学, 2012,15(10):3321-3322.

[3] 江圣洁,江芹,张振忠,等.日间手术支付方式探讨[J].中国卫生经济,2013(6):13-14.

[4] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,British Association of Day Surgery.Day case and short stay surgery[J]. Anaesthesia,2011,66(5):417-434.

[5] http://www.asecma.org.

[6] Paulo L,Paul J,Philip B,et al.Day surgery development and practice[DB/OL].[2015-01-26].http://www.iaas-med.com/index.php/iaasinitiatives,2006.

[7] 郭晶,刘素珍. 日间手术“医院-社区延伸康复模式”的研究现状[J].中国全科医学,2013,10:943-945.

Research on the influence factors of the ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ JIA Tongying， YANG Li， ZHENG Peiyong， LIU Jun， ZHANG Weiwei， ZHANG Wei ，LI Guohong， ZHENG Weijie// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：13-15

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospitals

This study used PEST method to have a global view of ambulatory surgery in Shanghai Municipal Hospitals, and used fishbone diagram method to analyze the stimuli and hindrance factors specifically. It shows that the advantage factors includes the promotion of ambulatory surgery concept, medical technology and medical information technology development, hospital performance development and the inspection by health bureau and medical insurance bureau. The disadvantage factors includes the barriers of existing management concept, lack of professionals, the constraints of medical insurance payment, lack of service standards and the incompetence of community health system. With the intention of providing useful reference, we mainly analyzed the key influencing factors of ambulatory surgeryin abroad.

2015-02-10］ （责任编辑 张晓辉）

上海申康医院发展中心管理研究项目（2013SKMR-04）

①上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海市浦东新区东方路1630号

②上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

③上海市第一人民医院，200080 上海市虹口区海宁路100 号

④上海交通大学医学院，200025 上海市黄埔区重庆南路227号

⑤上海长征医院，200003 上海市凤阳路415号

杨 丽：上海申康医院发展中心助理研究员

E-mail：skyangli@126.com