基于网络平台的医院不良事件报告系统研究

◆田 丹 陈英耀 张 敏*

责任编辑:吴小红

病人安全是医院管理的重心。有研究［1］指出，约4%～16% 的病人在住院期间发生了不良事件，其中约30%～50% 可以避免。发现错误，尤其是寻找系统潜在隐患，是保障病人安全的第一步。医疗不良事件是指在临床诊疗以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或事故的因素和事件［2］。医疗不良事件报告系统是呈现在何种情况下发生了医疗错误的重要工具［3］。其功能在于通过错误上报、信息分享和检讨改善，达到监控医疗服务过程、减少医疗疏忽的目的。美国医疗研究机构(Institute of Medicine，IOM)研究报告［4］指出，应积极运用医疗信息技术建立报告系统，提升病人安全目标。目前，我国医疗机构处理医疗不良事件多采用手工表单填报方式，除耗费人力、物力、时间外，效果并不理想。上海儿童医学中心建立了基于网络平台的不良事件报告系统。截止2013年底，该系统已运行4年。

1 系统构建

基于非惩罚性、保密性、专业性、及时性、系统导向和反馈等原则［5］，制定不良事件管理制度，对不良事件定义和分类进行界定，规范事件上报和处理流程，确保将事件影响降到最低，并预防同类事件再发生。

1.1 功能模块

1.1.1 事件填写模块 包括患者基本信息、事件基本信息、事件类别、事件原因分析、对患者健康的影响程度、事件处理方式、事件涉及人员/部门等。由于非惩罚性，不需填写当事人姓名。

1.1.2 事件原因分析模块 包括:(1)事件内容确认及修改反馈;(2)事件发生的可能原因，包括病人生理/行为因素、工作状态/流程设计因素、员工个人因素、器材设备因素、药物使用相关因素、环境因素等;(3)医院是否有相关制度与流程，如制度规范、教育培训、监督机制等;(4)预防事件再发生的措施或方法;(5)严重度评估级数(Severity Assessment Code，SAC)［6］。

1.1.3 事件汇总统计模块 统计类型涵盖患者基本信息、事件相关信息、原因分析等环节，并增加了对各类事件的个性化交叉分析。结果以数据表和统计图两种方式呈现。

1.2 上报流程

发生不良事件，当事人或发现者通过工号和密码登陆系统填报。填报后，自动转到事件相关人/部门科室主管，其负责审核资料，对事件原因进行分析，制定改善措施，确认提交。事件报告交至对应职能部门主管，其负责审核原因分析和改进建议等。质量控制办公室进行确认归档，协调整改措施落实，追踪改善效果，定期统计分析。

考虑到保密性原则，系统对人员进行权限分配。科室和部门主管仅能看到管辖内事件报告，全院报告仅质量控制办公室统计人员可见。

1.3 处理流程

根据SAC 矩阵评估等级，SAC为第一级或第二级高风险性时，由质控办提交病人安全与质量改进委员会，启动根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)小组，提出改进方案，30 天内完成RCA 报告;SAC 为第三级或第四级低风险性时，依据PDCA 进行分析改善。同时，对所有改进措施进行定期监测。

1.4 统计分析

质控办定期对事件报告情况进行调查统计，包括报告者职务类别、报告阻碍因素等;定期向病人安全与质量改进委员会提交不良事件整改报告。各部门也可对涉及不良事件进行单独统计分析。

2 系统应用

2010年～2013年系统共接受主动上报不良事件458 起，采用回顾性研究方法进行统计分析。

2010年～2013年上报不良事件分别为117 起、93 起、132 起、116起，分别占住院病人数的0.64%、0.45%、0.59%、0.49%，各年上报比例基本持平。填报人员以护理人员为主(73%)，其次为药剂师(9%)、医 生(6%)、行政人员(5%)、医技人员(4%)、后勤人员(3%)。按事件类型分析，以药物事件居多(32%)，错误发生阶段主要为给药、医嘱输入、医嘱开立;第2位是跌倒/坠床事件(22%)，其中49%为幼儿(1 岁～3 岁)，且89%有陪护者;第3 位是检查事件(7%)，错误发生阶段主要是采检/送检阶段(63%);往后依次为医疗事件(6%)、导管事件(6%)、手术事件(3%)、输血事件(2%)、公共事件(1%)、伤害事件(1%)。按伤害程度分析，大部分不良事件(占69%)在轻度以下，未对病人造成明显伤害;轻度占18%;中度占8%;重度占1.3%;极重度占0.2%;无法判定占3%。按发现地点分析，病区占64%，特殊区域(如重症监护室、手术室等)占18%，其它依次为门急诊区域(9%)、检查/检验科室(3%)、公共区域(1%)。按责任人工作年限分析，工作3年以下人员占42%，居首位。

3 讨论

信息技术的优势在于可以避免重复劳动，减少人为失误，简化工作步骤，提高工作效率。建立基于网络平台的不良事件报告系统，能有效提高报告率，增进报告时效、保密性，提升报告信息质量。系统上线4年来，报告时间由平均9.6±5.5 天缩短为4.1±1.3 天，节省了表单传递和重复录入的时间，为管理者提供了详细的统计数据，极大地提高了工作效率，促进了医院质量管理水平的提高。

3.1 鼓励员工主动参与

担心惩罚和医疗纠纷是影响不良事件报告意愿的重要因素。非惩罚性和保密性是构建不良事件报告系统的重要原则。医院在不良事件管理制度中强调非惩罚性原则，在进行事件原因分析时侧重找出系统问题。有研究［7］发现，不良事件上报者以护理人员居多，医生上报率均低于10%。医院医生上报率仅6%，与研究结论一致。对医生上报事件进行系统分析发现，医生上报不良事件与临床诊疗密切相关，如诊断延迟、医嘱混淆等。医生作为临床诊疗主要参与人，不仅可上报多角度不良事件，还能参与不良事件分析与改进，以团队合作形式给予病人安全更多关注。对此，医院针对不良事件认知、上报流程等进行专题培训，鼓励员工积极上报，营造了病人安全文化。

3.2 经验分享和质量改进是报告系统的核心价值

不良事件资料本身没有意义，只有通过资料分析和持续改善，才能促进学习和提升质量。经资料分析，跌倒/坠床事件多发生于婴幼儿，且多数有家长陪伴。对此，采取针对性改进措施，比如在病区播放场景模拟病人安全宣教录像等。在不良事件管理中，最重要的是通过事件报告和分析，查找系统的薄弱环节和潜在问题，及时进行预警和改进，避免错误再发生，积极营造以病人为中心的安全文化。

［1］Brennan，T.A，Leape，L.L，Laird，N.M，et al.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I［J］.The New England Journal of Medicine，1991，324(6):370-376.

［2］哈维超，周亚夫.医疗不良事件报告系统的研究进展［J］.中国医院管理，2009，29(1):20-22.

［3］Chiang，M.Promoting patient safety:Creating a workable reporting system［J］.Yale Journal on Regulation，2001，18:383-408.

［4］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al.To err is human:building a safer health system［R］.National Academy Press:Washington，DC，1999.

［5］刘薇薇，张拓红.基于保密原则的医疗差错报告系统研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16(1):23-25.

［6］曹艳佩，马 昕，金可可，等.不安全事件通报系统 患者安全的保护阀［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):41-43.

［7］Shaw R，Drever F，Hughes H，et al.Adverse events and near miss reporting in the NHS［J］.Qual Saf Health Care，2005，14:279-283.