基于“三位一体”管理模式的围手术期监管

◆殷 杰 秦仁义

责任编辑:姚 涛

手术管理属于综合性、多学科协调的管理工作，只有合理设置组织机构与人员编制、优化管理流程等才能实现手术管理的科学化与现代化［1］。随着医疗信息技术的发展，可通过信息化手段来实现手术质量安全的精准化管理。华中科技大学同济医学院附属同济医院为了加强对手术管理的重视，成立了国内首家专门从事手术管理的部门—手术总监部，并且建立了以“手术总监”为主体的现代化围手术期管理体系，应用“三位一体”的管理模式，强化手术效率与效能监管，有效保障了手术质量与安全，取得了良好的管理效果。

1 “三位一体”的管理理念

通过引入德国KTQ 医院质量认证体系［2］，结合医院发展实际，创建了具有医院特色的手术管理模式。基于手术管理的职责与定义，将手术管理划分为围手术期效能监管与围手术期效率监管两大模块，以此为基础构建手术监管平台，确立了具体的量化监管指标体系。同时，结合O2O 理论基础的线上、线下信息系统构架［3］，实施信息化与人工监管相结合的双重监管模式，落实围手术期系统化、精准化、信息化监管，从而保障围手术期质量与安全。

2 “三位一体”的管理实践

2.1 构建系统化的监管方案

建立以“手术总监”为核心的手术监管体系，在此基础上成立了手术管理团队，制定了“院—部门—科室”三级监管体系。监管体系包括医院质量与安全管理委员会(院方)—手术总监部、医务处、护理部、医院感染控制中心、信息管理科(部门)—手术室、麻醉科、手术科室、病理科(科室)。监管体系中各组成部门明确分工，密切合作，通过联动机制、依托完善的信息化服务平台来落实围手术期监管。

2.2 围手术期效能监管

2.2.1 手术分级管理的监管 医院引用ICD-9-CM-3 手术及操作编码建立手术名称字典库，通过信息化手段将手术名称字典库里的手术级别与手术医师资质相关联，实现手术医师资质与手术名称相对应的手术级别匹配。医师通过HIS 系统申请手术时实行控制与干预，高于该手术医师所匹配的手术级别手术申请，系统弹出对话框予以警示与干预，并自动屏蔽其手术申请，实现手术分级管理的源头控制。人工监管的重点内容是监督手术医生的个人行为，查看主刀医生是否相符，主刀医生是否按要求完成手术等。对于发现冒名顶替开展手术或主刀医生不到现场以及主刀医生提前离场等违规现象，除现场责令其停止手术外还将以手术短信形式告知给职能主管部门负责人、所在科室科主任以起到警示作用。职能主管部门根据其违规次数及情节轻重予以通报批评、扣除手术津贴、暂停手术资质等处罚措施。

2.2.2 术中实时监控 以克利夫兰医学中心的手麻实时监控系统为模板建立术中实时监管系统。将手术室中心监控系统引入到手术总监办公室，手术管理者可以随时对手术间的使用情况和不同时间段的数据进行实时监控。实施智能加人工的双重调度监管，对于手术间的突发事件和危及事件进行即时调度，来保障围手术期安全管理全程无死角［4］。

2.2.3 运用PDCA 循环理念落实围手术期安全管理制度 遵循PDCA 循环理论的4 个步骤，采用鱼骨图对人员、制度管理、流程、物品等方面综合解析，再采用帕拉图进行根因分析，并制定规范化的标准与流程;采用多种途径对工作人员进行宣传培训与教育;通过职能主管部门定期的督导、检查来落实手术安全核查制度与手术部位标示制度。同时，总结成功案例的管理经验，巩固管理成效，寻找在本次循环中未解决和新发现的问题并转入到下一个PDCA 循环［4］。

2.2.4 设立围手术期效能类监管指标 (1)效能类指标的确立。非计划再次手术、手术并发症、围手术期死亡率、30 天出院再入院手术患者例数、围手术期抗菌药物使用相关指标列等。(2)数据提取与推送。通过信息化监管平台，设定关键词检索等，实施HIS 系统自动提取与统计数据。同时将数据通过决策平台或手机APP 短信、医疗质量简报、医疗质量反馈会议等多种形式进行推送。(3)数据分析。对于影响围手术期质量的指标重点分析其专科分布、发生例数、发生原因及主要病种，通过系统化分析，找出其高发生率的原因，从而制定出有针对性的管理措施与方案以降低其发生率。(4)制度与措施的干预。针对数据分析结果制定干预措施。如将数据作为手术医生资格评价及资质再授权的重要依据，以及对手术科室质量评价的重要指标，针对各科室及个人制定目标管理值、责任人处罚等一系列措施与规定来实施干预与质量控制。

2.3 围手术期效率监管

2.3.1 平诊手术的流程优化 (1)首台手术准时划刀。该院运用西格玛方法、TPS 方法等减少首台手术等待时间，提高准时划刀率［5］。对每日首台手术实行流程管理，要求各手术间的首台手术必须在9:00AM 前开始。手术时间信息由手术总监部负责收集、汇总，并定期在医院办公平台公示，对于延迟划刀的责任者按规定扣除手术绩效。(2)连台手术衔接管理。出台连台手术衔接管理规定，确定连台手术衔接的时间节点为45 分钟。各手术间连台手术的衔接情况均可通过节点控制系统查阅到确切的数据，从而为手术管理者实时监管连台手术的衔接提供数据支撑。(3)节点控制。通过环节控制及节点扫描将手术患者出入手术室、进行麻醉及手术、出入复苏室等环节实时展现，为手术管理者了解手术运转流程提供数据支撑，连台手术的衔接管理亦可通过节点控制系统来提取数据并进行实时监控。(4)麻醉复苏室、诱导室、术前等待间的运用。为了保障连台手术的高效衔接，医院手术室专门设置了术前等待间与麻醉诱导间，连台手术患者可以在此进行一些术前准备工作，如动静脉穿刺、硬膜外待病情稳定后再送至病房，腾出手术间进入清洁消毒程序，减少手术间被占用时间。设立手术物品存放间，保障充足的物资供应。

2.3.2 急诊手术的流程优化 (1)急诊手术申请电子化。改进急诊手术申请流程，通过与计算机中心合作，取消现场递交纸质版的急诊手术通知单，改由经电子病历系统网上递交。同时制定了周密、有效的方案确保电子版手术申请的有效接收。这一流程的优化，有效减少了手术医生的工作量，极大方便了手术医生的急诊处理工序。(2)急诊手术登记。所有经急诊科接入手术室的急诊患者均需在急诊病人诊治情况登记表上详细记录急诊患者的信息，以及其接入手术室的时间、手术室工作人员接诊时间、通知医生时间、医生到位时间以及实施的手术名称及收治情况，通过对急诊接诊人员接诊情况的登记保障急诊患者接诊能及时到位。(3)急诊患者抢救手术的绿色通道。建立生命救治的绿色通道是保证急、危重症患者救治成功的关键。对此，该院制订了一系列手术抢救配合程序，确保抢救工作快速有序。具体内容包括:多部门多学科相互配合和协调合作，以最快的速度保证患者的及时转运、及时诊断、确保及时手术;加强急诊人员配备与急救培训管理，制定一整套院前急救操作常规，实现院前急救规范化管理;简化检查、会诊、转运时间，控制无效环节，强化危重患者“白金十分钟”、“黄金l 小时”、“零等待时间”的理念［6］，逐步完成危重患者的计划性分阶段救治。

2.3.3 确立手术效率类监管指标 (1)手术效率类指标的确立。将手术台的运行效率(运行台次、运行时间)、手术量(包括平诊手术与急诊手术)、各手术科室运行率、术前平均住院日及Pacu(麻醉复苏室)运行效率设为手术效率类指标。(2)指标的提取与推送。通过与信息科合作，从医院HIS 系统中提取相关数据创建统计数据，并自动生成分析图表，以院、科室、个人三种统计方式直观实时的显示在医院管理决策平台上，为不同的管理者推送相关数据，让不同层面的人了解个人、科室、医院的手术运行现况及当年的目标值，也可为医院管理者制定政策方针提供数据支撑(如绩效考核、手术台的二次分配等)。

3 应用效果

该院于2012年引入了“三位一体”的管理模式，通过建立完善的管理制度与标准化流程，以及对业务流程的优化重组和精细化控制使得围手术期管理效率、效能均显著提升，具体表现为:

(1)通过对手术指征与手术适应症的严格控制，对手术分级管理的规范落实以及术中的有效监管，使得围手术期负性指标逐渐下降，手术并发症的发生率下降至0.11%，非计划再次手术发生率下降了39.63%。

(2)提高了手术运行效率，缩短了患者等待时间及平均住院日。实施前后对比:连台手术的间隔时间由0.58±0.21h 缩短至0.41±0.13h，单手术台日均运行台次由2.8 台/天提升到3.69 台/天，单手术台日均运行时间由6.89h 提升到8.46h;手术患者术前平均住院日由4.21 天缩短至3.52 天。

4 结语

该院在一百多年的发展历程中，自外科鼻祖裘法祖教授开始就将手术管理作为医院质量管理核心中的重点。在KTQ 质量体系中，手术管理作为核心条款也是整个质量体系中举足轻重的部分。医院在设计自身手术管理体系时，引入流程再造理论，在国内首推“手术总监制”，建立了以“手术总监”为核心的管理体系。同时，借助于系统化的管理理念，依托信息技术构建手术监管平台，运用流程再造的管理模式，对手术管理流程进行优化，落实手术质量与安全控制指标的实时量化监控，达到医疗质量精准化的管理目标。

同时，将手术质量安全与效率系统化、信息化、精准化管理有机结合，形成“三位一体”的管理体系。在具体实施过程中，不断修改、完善流程与体系，使之以最合理的组织结构、最优化的管理框架、最有效的措施标准服务于手术管理工作［7］，从而进一步优化医院的管理制度与流程，提升围手术期质量监管效率与效能，提高了医疗质量，保障患者安全。

［1］何 超.通过JCI 评审提升医院科学管理水平［J］.中华医院管理杂志，2007，23(9):609-611.

［2］王留明，廖家智.基于德国KTQ 质量认证理念的医院安全管理研究及启示［J］.中国卫生质量管理，2014，21(1):89-91.

［3］韩 雪，郎 爽.医院感染信息控制系统应用与评价［J］.中华医院管理杂志，2015，31(8):1903-1905.

［4］毛静馥，李会玲，柯云楠，等.手术室患者安全影响因素［J］.吉林医学，2011，32(8):1612.

［5］张义丹，孙 晖.PDCA 用于首台手术准点管理的实践［J］.中国卫生质量管理，2015，22(3):11-13.

［6］张 勇，陈 虹，吴 昊，等.围手术期系统的安全管理实践［J］.中华医院管理杂志，2009，25(5):331-333.

［7］曹荣桂.医院管理新编［M］.北京:北京大学医学出版社，2009:74-75.