临床药师在消化内科基层医疗工作中的实践与体会

罗宏丽，肖顺林，雷利群

2011 年原卫生部颁布了《医疗机构药事管理规定》，确立了以患者为中心，以临床药学为基础的药事管理新方向，临床药师工作进入制度化发展轨迹。临床药师有参与临床救治、医疗建议及会诊讨论等责任［1］，这对临床药师提出了更高层次的要求。临床药学工作在我国已开展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，笔者自2010年开始参与消化内科临床药学工作，现回顾和总结在消化内科临床实践的一些体会，以期探讨临床药师参与药学服务的模式和工作切入点，从而促进临床合理用药。

1 加强临床医学知识学习，积累药物应用经验

目前，临床药师在临床的工作仍处于起步阶段，大多数临床药师未接受过临床医学相关专业的学习，医学知识水平较低，药学知识也仅停留于理论层面，没有任何药物应用方面的实践经验，到临床后难免有些茫然，不知如何找到临床药学工作开展的切入点，如何体现自身存在的价值。临床药师进入临床，直接面对的是实实在在的患者而不再是书本，接触的是复杂的病情变化和随时调整的治疗方案，要想真正融入临床，做到查房时心中有数，就必须事先了解患者的症状、体征、各种检查的目的及结果。要做到这些，当务之急是加强临床医学知识的学习和用药经验的积累，了解消化内科常见疾病的诊治指南或专家共识，熟悉消化内科常用药物，培养临床思维，提高专业判断能力，将药物、疾病、患者三者有机结合起来。在查房过程中发现问题 (包括治疗矛盾或非消化专科用药等)是临床药师参与患者药物治疗的切入点之一，而发现问题的能力同样也是基于药学专业知识的储备和临床医学知识的积累以及对患者病情变化、医嘱的熟悉和与患者面对面的交流。随着医疗技术的发展，消化内科开展的手术越来越多，如食管曲张静脉套扎术 (EVL)、内镜下黏膜剥离术 (ESD)、内镜下胃肠道息肉切除术、经口内镜下肌切开术(POEM)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、脾动脉栓塞术 (PSE)、经颈内静脉肝内门体分流术 (TIPS)、肝动脉栓塞化疗 (TACE)等。作为临床药师，仅了解药物是远远不够的，药物的使用、停用、更换均与疾病的发展密切相关，同样围术期用药也是。临床药师只有明白了手术的原理和操作过程，才可能采取正确措施预防各种手术并发症的发生。

本文要点:

临床药学工作在我国已开展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，工作成效不显著，尤其在一些基层医疗机构。笔者作为1名一线临床药师，结合自身多年的工作经验和教训，主要从5个方面谈如何在基层医疗工作中开展临床药学工作:(1)加强临床医学知识的学习和药物应用经验的积累;(2)严格掌握用药指征，即为什么用?(3)注重药物品种选择，即用什么?(4)如何正确使用药品，即怎么用?(5)对患者进行用药指导及生活方式教育。只有严格把握以上5方面的内容，才能全程参与到患者的治疗过程，找到工作的切入点，将药物应用过程中可能出现的问题及时反馈给临床医生，与临床医生一同制订个体化给药方案。这样才能更好地为临床、为患者服务，达到安全、有效、经济的合理用药。

2 严格掌握用药指征，即为什么用?

无论开始何种治疗，均应严格遵照药品说明书和/或相关指南、诊治规范、专家共识等。药品说明书具有法律意义，是指导临床合理用药的主要依据，但是基于临床医学具有复杂性、进展性及说明书的滞后性等特点，临床上超说明书用药的现象较常见。消化内科常见的超适应证用药:(1)钙离子拮抗剂用于贲门失弛缓症、胆绞痛。沙利度胺用于血管退行性变。(2)当溃疡性结肠炎用激素和免疫抑制剂治疗无效或激素依赖时，可考虑英夫利西单抗治疗，国外研究已肯定其疗效，而我国正在进行上市前Ⅲ期临床试验［2］，说明书中无此适应证。 (3)非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔用于门静脉高压症。一旦用药，应坚持长期服用，注意监测心率，当心率低于60次/min或急性出血期应暂停服用，因为普萘洛尔降低门静脉压力的机制为:通过阻断β1受体，减慢心率，从而减少心输出量，减少肝动脉和门静脉血流;阻断β2受体使内脏血管收缩，共同作用使内脏血流减少，门静脉压力降低［3］。当超适应证用药时，临床药师需了解超适应证的依据，是否为指南推荐，同时告知患者，并签署知情同意书。

同时，需严格遵照相关疾病诊治指南:(1)急性胰腺炎 (AP)预防性使用抗感染药物的指征:对于非胆源性AP不推荐预防使用抗感染药物，对于胆源性轻度AP或伴有感染的中度和重度AP应常规使用抗感染药物［4］。 (2)抗乙型肝炎病毒的适应证:慢性乙型肝炎，HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/ml;HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/ml;丙氨酸氨基转移酶 (ALT)大于2倍参考值上限;对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，对ALT大于参考值上限且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗。乙型肝炎肝硬化，只要能检出HBV-DNA，不论ALT或天冬氨酸氨基转移酶 (AST)是否升高，应及时进行抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的可能［5］。 (3)根除幽门螺杆菌(Hp)的适应证:消化性溃疡 (不论是否活动和有无并发症史)、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，若查到Hp，强烈推荐进行根除治疗［6］。(4)溃疡性结肠炎 (UC)便血时不宜使用氨甲环酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等促凝药物。因为UC便血是由于肠黏膜炎症、糜烂、溃疡所致，而非凝血功能低下所致，只要炎症控制，便血症状便会缓解;另外，活动性UC常伴有血小板活化和高凝状态，再使用促凝药物可进一步加重高凝状态，导致血栓形成，加重肠黏膜缺血缺氧。

3 注重药物品种选择，即用什么?

3.1 AP预防性使用抗感染药物的选择 推荐选用抗感染谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主 (胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌)、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物，同时还需考虑患者病情，抗感染药物的应用应遵循“降阶梯”策略，推荐方案:碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+抗厌氧菌、喹诺酮类+抗厌氧菌。疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用。

3.2 抗乙型肝炎病毒 目前常使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替米夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯，推荐选用高效低耐药的品种——恩替卡韦和替诺福韦酯，但后者目前尚未在中国上市，故恩替卡韦为最佳选择，其最大的缺点为价格比较贵，但若先服用拉米夫定，耐药后再联合阿德福韦酯，二者联用后的费用与恩替卡韦单用相当。

3.3 根除Hp 抗感染药物应选择耐药率较低的品种，如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素;质子泵抑制剂 (PPI)宜选用受CYP2C19基因多态性影响或相互作用较小的品种，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑。

3.4 抗生素相关性腹泻 (antibioticassociated diarrhea，AAD) 当发生AAD时，原则上不使用抗生素，特别是口服制剂，但重症患者不能停用抗生素时，可加大益生菌的剂量和服药次数。益生菌宜选用可与部分抗生素同时使用的品种，如地衣芽孢杆菌 (整肠生)、酪酸梭菌活菌片(米雅);也可加服益生元制剂 (肠泰合剂);或考虑换用AAD发生率相对较低的喹诺酮类。

3.5 肠道清洁剂 目前临床上常用的肠道清洁剂包括聚乙二醇电解质散 (PEG)、硫酸镁、磷酸钠盐、甘露醇、番泻叶或蓖麻油以及包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液。其中，PEG为目前国内应用最普遍，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱，特殊人群 (如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者)服用PEG溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险和造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用。甘露醇溶液因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。

4 如何正确使用药品，即怎么用?

4.1 给药途径 上消化道出血时可口服凝血酶，使用时需注意:必须事先充分中和胃酸，当pH值＞5时才能起效;使用前必须尽可能清洁创面或从胃管抽吸干净出血，以免上层血液凝结而底层继续渗血，因必须直接与创面接触才能起到止血作用;用0.9%氯化钠溶液溶解后 (不超过37℃)送服。对病变局限在直肠或直肠乙状结肠的UC，强调局部用药，全身与局部用药联合应用疗效可提高20%。但需注意急性期大便次数太多时不宜使用，因只要局部一用药刺激就可能解大便，药物即被排出，无法发挥药效。局部用药栓剂作用范围＜10 cm，局部浓度高;病变范围＞10 cm宜选用灌肠剂。

4.2 用量及用药次数 (1)Hp根除方案推荐埃索美拉唑20 mg，2次/d，口服，但同样总量的药物，价格上20 mg规格比40 mg要高，因此临床医生习惯40 mg，1次/d，口服，但临床药师认为不合理。不论从药效学 (PPI仅作用于活化的质子泵，分次给药增加了PPI捕获活化质子泵的概率)还是药动学 (埃索美拉唑t1/2仅1.3 h，分次用药延长药效维持时间，而影响PPI临床疗效的决定因素是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度)角度，分次给药均优于单次用药。鉴于埃索美拉唑肠溶片采用MUPS剂型 (由包衣的小微丸组成)，掰开时仅破坏分开界面处很少一部分微丸结构，故建议将40 mg埃索养拉唑肠溶片掰成两等份，分别于早晚餐前半小时吞服，这样既能提高疗效又能节约医疗费用。服用时不能嚼碎或压碎，对于吞咽困难或消化道出血者，可将其溶于不含碳酸盐的水中半小时内服用。(2)肝硬化腹腔积液利尿剂剂量:根据水钠潴留情况、血钾水平 (每周查2次电解质)、尿量、体质量、腹围及药物不良反应等调整剂量，调整的间隔时间为3～5 d。通常情况下，螺内酯最大剂量400 mg/d，呋塞米最大剂量160 mg/d。在利尿剂治疗期间，每日体质量降低的高限为:无外周水肿者为0.5 kg，有外周水肿者为 1.0 kg，以防止利尿剂诱发的肾衰竭或低钠血症的出现。当血钾＜3 mmol/L，暂停呋塞米;＞6 mmol/L，暂停螺内酯［7］。螺内酯可引起男性乳房发育，若患者不能耐受或接受，可适当减少其用量，但不能不用，因为肝硬化时肝脏对醛固酮的灭活减少，血浆醛固酮增多，必须使用醛固酮受体拮抗剂，螺内酯为基础用药。肝硬化腹腔积液的长期治疗目标是应用最小剂量利尿剂维持患者无腹腔积液状态;一旦腹腔积液消失，利尿剂应尽早减量甚至停药。

4.3 使用方法 服用药物宜采用半坐位、坐位或直立位，尤其是老年人及胃食管反流、食管裂孔疝患者，以免发生化学性食管炎。当安置有胃管或双囊三腔管，不便于服药时，某些不能停用的药物如抗乙型肝炎病毒药、器官移植术后免疫抑制剂等，若无特殊制备工艺，可溶解后经胃管注入。氯化钾口服溶液口感差，胃肠刺激明显，为了减少服药不适，可用较多的温开水或果汁稀释，餐后1～2 h服用，改善患者用药依从性;尤其对于上消化道出血患者，若直接服用有可能诱发再出血。UC患者，服用营养粉或其他食物时宜少量多餐，有助于吸收，否则食物仅穿肠而过。AP患者常使用大黄水口服或灌肠，以促肠道动力。生大黄浸泡时应使用冷水，每天可多次服用，灌肠时注意灌注速度、温度、深度及体位，直至大便排出通畅后停用。服药时间:L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒两餐之间直接吞服，避免用水冲服;胰酶肠溶胶囊进餐时服用;根除Hp时，抗感染药物餐后即服，以减少胃肠道反应。PPI宜饭前半小时服用，因PPI t1/2短，又仅作用于活化的PP，若服药过早，PP激活时药物已大部分消除，服药过晚，PP激活时药物尚未充分吸收。铋剂和PPI至少需要间隔2 h以上服用，因为铋剂需在胃酸作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗Hp的作用。因此，推荐早晚餐前2～3 h服用铋剂。

4.4 给药时机 (1)消化道出血合并Hp感染者开始根除 Hp的时机:根据《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》［6］，待停用PPI不少于2周，停用抗感染药物、铋剂等不少于4周;若选用铋剂四联方案还需待活动性出血完全控制后。因铋剂服用后会使大便变黑，不利于消化道出血病情观察。(2)慢性乙醇中毒可造成低钾、低镁、低钙、低血糖、维生素B及叶酸缺乏等。硫胺在人体内约有30 mg，当体内硫胺贮备不足时，如果补充大量碳水化合物液体，葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺，就可诱发典型急性韦尼克脑病发作。所以治疗中需先补充维生素B1再给予葡萄糖。(3)TIPS术能在短期内明显降低门静脉高压，对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%～99%，术后不必再使用普萘洛尔和止血药;但TIPS术后腹腔积液消退较慢，大部分患者仍需要持续服用利尿剂和限盐饮食［3］。TIPS术属于介入手术，按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，其围术期不能预防性使用抗菌药物。TIPS术后分流道狭窄或闭塞，是影响疗效的主要因素，故术后给予低分子肝素钙、华法林可预防血栓形成，并根据国际标准化比值(INR)调整抗凝剂用量，INR要求维持在2.0～3.0;但若活动性出血尚未完全控制，不宜开始预防血栓。

4.5 药物配制及输注速度 (1)配制门冬氨酸鸟氨酸时先用适量注射用水充分溶解，再加入0.9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液，配制浓度不超过2%，缓慢静脉滴注，输注速度一般不超过5 g/h。(2)精氨酸15～20 g/次，应以5%葡萄糖溶液500～1 000 ml稀释后缓慢静脉滴注，至少滴注4 h。(3)多烯磷脂酰胆碱必须使用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁电解质溶液稀释。(4)埃索美拉唑尽量用0.9%氯化钠溶液稀释，避免应用葡萄糖溶液，因埃索美拉唑为弱碱性药物，而葡萄糖溶液偏酸，可导致其化学结构发生变化，出现聚合和变色现象。与其他药物连续滴注时，其前后均0.9%氯化钠液液冲管。(5)丙氨酰谷氨酰胺注射液 (20 g:100 ml)为高浓度溶液，不可直接使用，必须一体积与至少五体积载体溶液混合后滴注，并须保证药液完全混匀。混合液中本药的最大浓度不应超过3.5%。(6)静脉补钾不宜过浓、过快。10%氯化钾注射液10～15 ml加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，钾浓度一般不超过0.3%(40mmol/L)，滴注速度不宜超过60滴/min或20～40 mmol/h，每日静脉补钾量应分在全天的输液中，时间不得短于6～8 h。

5 对患者进行用药指导及生活方式教育

(1)TIPS术后因门体分流，部分血液未经肝脏解毒，直接回流入心脏，导致肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)的发生率明显增加。作为临床药师，不仅需要熟悉药物方面的知识，同样要对患者饮食及生活习惯进行教育。告知患者TIPS术后易发生HE，HE属于良性病变过程，经过处理大多可以恢复。指导家属注意观察患者性格及行为变化，以便早发现、早治疗。加强对患者及家属有关HE的知识教育，熟悉其诱发因素 (摄入过多的含氮食物、消化道出血、感染、服用镇静催眠药、便秘、电解质紊乱)［8］。建议减少动物蛋白 (禽、畜及鱼类等肉、蛋、奶)摄入，其中牛奶、鸡蛋比肉类相对安全，适当增加植物蛋白 (豆类、面粉、大米等)。保持大便通畅 (1～2次/d)，必要时服用乳果糖15 ml，3次/d或利福昔明0.4 g，3次/d。(2)EVL术后2周内流质或半流质饮食，避免粗糙、辛辣刺激、过烫饮食，避免剧烈运动，保持大便通畅。(3)肝病患者，尤其是伴腹腔积液者，应低盐饮食 (＜2 g/d)。酒精性肝病患者应绝对戒酒，因戒酒是治疗酒精性肝病最重要的措施，但戒酒过程中应注意防治戒断综合征;同时在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食。若继续饮酒，可由酒精性肝炎发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。(4)抗乙肝病毒药物必须坚持服用，不可自行停用，还需定期监测转氨酶、HBV-DNA及肝肾功能、肌酸激酶等。(5)胃食管反流病:体位是减少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免负担过重，不穿紧身衣服，抬高床头15～20 cm;肥胖者应减肥;睡前3 h避免进食以减少夜间食物刺激的胃酸分泌;饮食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素，限制咖啡、乙醇、酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘制品等。

6 结语

以上仅是笔者在消化内科开展临床药学工作中的一些体会，距离真正的临床药学工作还有很大差距。临床药师在临床实践中，应当充分发挥自身药学专业知识技能的专长，掌握用药相关的最新信息和理论。不同专科的临床药师形成知识互补的团队，在临床实践中不断充实提高自身为临床服务的能力，不断发现新的工作切入点，提高药物治疗的水平，保障患者用药安全、有效、经济。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 ［S］.2011-01-30.

［2］中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012，广州) ［J］.中华内科杂志，2012，51(10):818-831.

［3］中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 (2008，杭州)［J］.内科理论与实践，2009，4(2):152-158.

［4］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南 (2013，上海)［J］.中华消化杂志，2013，33(4):217-222.

［5］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南 ［J］.中国病毒病杂志，2011，1(1):9-23.

［6］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 ［J］.中华消化杂志，2012，32(10):655-659.

［7］ Wang F，Wang BY.Progress in the diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis:Introduction of EASL clinical practice guidelineson managementofascites in cirrhosis［J］.Chin J Hepatol，2010，18(12):951-954.(in Chinese)

王菲，王炳元.2010年欧洲肝硬化腹水临床实践指南介绍［J］.中华肝脏病杂志，2010，18(12):951-955.

［8］中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆) ［J］.中华消化杂志，2013，33(9):581-592.