三种不同手术方式治疗严重肱骨髁间骨折的疗效

三种不同手术方式治疗严重肱骨髁间骨折的疗效

张健王丰岩蔺利朋刘双鲁刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨尺骨鹰嘴V形截骨入路、肱三头肌舌状瓣入路、肱三头肌内外侧入路固定治疗肱骨髁间严重关节内骨折的临床效果。方法43例严重肱骨髁间骨折患者分为A、B、C三组，A组24例采用尺骨鹰嘴V型截骨入路，B组13例采用肘后肱三头肌舌状瓣入路，C组6例采用肱三头肌内外侧入路，三组均采用双侧重建钢板内固定。对比三组患者在出血量、手术时间、住院时间及肘关节功能恢复情况。结果43例均获随访，时间4～26个月(15±3.2)个月。根据改良的Cassebaum评分系统评定肘关节功能。A组优15例，良5例，可2例，差2例，优良率83.3 %(20/24);B组优7例，良4例，可2例，差0例，优良率84.6% (11/13)，C组优3例，良2例，可1例，差0例，优良率83.3%(5/6)。结论三种不同手术入路治疗严重肱骨髁间骨折，手术时间、出血量差异具有统计学意义(P<0.05)，住院时间及术后肘关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，选择合适手术入路主要依患者骨折类型而定。

关键词〔〕尺骨鹰嘴V型截骨；肱三头肌；肱骨髁间；Cassebaum评分

中图分类号〔〕R683.41〔

通讯作者：刘光耀(1971-)，男，教授，硕士生导师，主任医师，主要从事创伤骨科及骨与软组织肿瘤研究。

第一作者：张健(1988-)，男，在读硕士，主要从事创伤骨科及骨与软组织肿瘤研究。

老年肱骨髁间骨折损伤尤其较重。目前对肱骨髁间骨折切开复位的手术入路的选择有多种，其中最常用的是经尺骨鹰嘴V形截骨入路、经肱三头肌舌形瓣入路及肱三头肌内外侧入路。本文旨在比较三种手术入路治疗严重肱骨髁间骨折的疗效。

1资料与方法

1. 1一般资料选择2009～2014年我院骨科治疗严重肱骨髁间关节内骨折43例，其中男25例，女18例,中位年龄60.9岁;车祸伤28例，高处跌落伤12例，重物砸伤3例，均为闭合骨折且均不伴尺神经损伤及动脉损伤，手术时间为伤后6 d内不等，平均3.3 d。43例手术均采用肘关节后正中切口，A组24例作尺骨鹰嘴V形截骨入路，B组13例经肱三头肌舌形瓣入路，C组6例作肱三头肌内外侧入路，全部患者入院后立即行X线片检查及三维CT重建。

1.2不同手术入路手术方法全部均采用全麻及区域阻滞复合麻醉，术中患者取侧卧位，常规消毒铺单，止血带置于肱骨近端，均采用肘后正中纵行切口，充分游离并胶条保护尺神经。A组分别向两侧剥离暴露尺骨鹰嘴及肱三头肌。2枚克氏针分别自鹰嘴穿入尺骨远端再尺骨鹰嘴V形截骨，鹰嘴翻向近端，显露肱骨髁间骨折端。B组在肱三头肌的腱膜部作舌形状切开，将其向下翻转牵拉，显露髁间骨折端。C组采用肱三头肌内外侧入路，外侧入路于肱三头肌和肱桡肌之间进入，内侧入路从肱二头肌和肱三头肌间隙进入，牵拉肱三头肌以显露肱骨髁间骨折处。肱骨滑车复位后，克氏针1～3枚固定，直视见骨折接近解剖复位，钢板塑性贴附于肱骨内外侧固定 ，外侧远端达肱骨小头水平，注意内外侧钢板间角度，以增加稳定性〔1〕。透视见钢板螺钉长度合适，固定确实可靠后，再寻找游离骨片复位于相应骨缺损处或植骨。透视下见位置良好，其中A组用克氏针或螺钉加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位，B组缝合肌肉或肌腱，C组无特殊处理。观察肘关节屈伸有无障碍，尺神经有无损伤，有无活动性出血，常规将尺神经前置以防止尺神经损伤。清点器械纱布无误后，修补关节囊并重建肌肉，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，石膏于肘关节屈曲90°功能位固定后托保护，术毕，患者安返病房。术后抗炎1～3 d，2 w拆线，3～4 w拆除外固定后即逐步行肘关节屈伸主动活动，定期复查肘关节正侧位X线片，根据复查时愈合情况，再决定锻炼的力度和负重量。一般于术后1年左右，待骨折愈合后再拆除内固定。

1.3观察指标及疗效评定标准比较三组术中出血量、手术时间、住院时间并所有患者随访4～26个月，观察术后愈合时间及肘关节功能恢复情况以及相关并发症，进行统计学检验。疗效评价采Cassebaum评分系统对肘关节功能进行评分。Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，优:伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状。良:伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有症状。可:伸肘40°，屈肘90°～120°，肘关节有症状。差:伸肘40°，屈肘小于90°，肘关节有症状。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件行t检验。

2结果

2.1三组观察指标比较A组、B组及C组出血量分别为(230.3±65.5)ml、(166.0±71.4)ml、(161.4±43.7)ml；手术时间分别为(95.5±10.4)min、(77.4±10.5)min、(72.5±19.4)min；住院时间(10.5±3.4)d、(12.4±2.9)d、(10.8±3.1)d；愈合时间分别为(12.5±4.4)w、(12.8±3.9)w、(12.2±4.1)w。Cassebaum评分系统:A组优15例，良5例，可2例，差2例，优良率83.3 %(20 /24);B组:优7例，良4例，可2例，差0例，优良率84.6% (11/13)，C组优3例，良2例，可1例，差0例，优良率83.3%(5/6)。术中出血量C组与A、B组差异显著(P<0.05)，B组与A组无差别(P>0.05)。A组与B、C组手术时间相较差异显著(P<0.05)，B组与C组无差别(P>0.05)。三组住院时间、愈合时间及功能得分无差别(P<0.05)。

2.2并发症比较A组1例患者术后出现小指环指麻木，经营养神经及电刺激等保守治疗半个月后症状缓解；C组1例患者术中反复行肱骨髁间骨折复位，“C”型臂下透视骨折复位位置不理想，改行尺骨鹰嘴V形截骨入路。其余无并发症出现。

3讨论

术前应常规拍摄肘关节正侧位X 线片,严重肱骨髁间骨折一般需要CT 扫描及三维重建。术前认真阅片,详细观察有无关节内骨折、关节内是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小,CT及三维重建可评估后侧骨块的粉碎程度,并将骨折分型,情况允许可行肌电图检查排除神经损伤，估计骨折稳定性及预后情况,以便术前做好充分准备和制定手术方案。

经肱三头肌舌形瓣入路为传统手术方法，至今仍发挥作用，其优点有通过切开软组织进行显露，保留了关节的完整性，完整的鹰嘴关节而可为骨折复位及术后关节主被动活动提供了良好的基础，提高了术后肘关节功能评分，缺点在于肌肉肌腱损伤较重，易出现血供障碍，术后大面积肌肉断面渗出、肿胀，易发生肘关节僵硬，石膏固定时间长，不利于术后早期功能锻炼〔2〕。经尺骨鹰嘴V型截骨入路有点在于没有尺骨鹰嘴的遮挡，使髁间显露更加充分，增加了髁间骨折解剖复位的成功率，并可以进行早期肘关节功能锻炼，缺点在于但该入路人为地造成了关节内骨折、“恐怖三联征”，截骨的延迟愈合不愈合、内固定松动等易造成医疗纠纷〔3〕。内外侧联合入路优点在于各方面损伤都较小，局部血运好利于骨折愈合且可早期进行功能锻炼，缺点在于肱骨髁间骨折的暴露不充分，对于移位较少尤其关节外骨折的治疗效果较好，尤其缩短手术时间及出血量。

经尺骨鹰嘴V型截骨入路、经肱三头肌舌形瓣入路与经肱三头肌内外侧入路在改善严重肱骨髁间间骨折患者肘关节功能方而各具优势也各有缺点，值得临床对大样本随访以便对手术疗效追踪评价〔4〕。尽管严重髁间骨折治疗困难，手术方案仍存在较大的争议，但只要做到有完备的术前检查，细致周密的手术方案设计，合理的手术时机、手术入路及坚强内固定，再加上早期循序渐进有效的功能康复锻炼，就可以取得较好的治疗效果〔5〕。

4参考文献

1魏威,石仕元,赖震,等.两种手术入路治疗老年肱骨髁间骨折的疗效分析〔J〕.浙江创伤外科,2012;17(2):149-51.

2李云，付伟标，汪祺.经尺骨鹰嘴v形截骨治疗肱骨髁间骨折〔J〕.基层医学论坛,2009;13(22):704-5.

3林翔，王荣茂，修忠标，等.经肱三头肌舌状瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的比较研究〔J〕.山西中医学院学报,2009;10(1):60.

4宋善新.不同手术入路改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能的效果分析〔J〕.中国现代医生,2014;52(20):137-9.

5朱宝华，魏浩正，刘道君.成人重度肱骨髁间骨折的手术治疗〔J〕.浙江创伤外科,2004;9(3):188-9.

〔2014-11-27修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)