会议聚焦:首届韩国乳腺癌治疗共识会议

Airi Han,Kyoung Eun Lee,Hae Kyung Lee,Yeon Hee Park,Jeryoung Kim,Sung-Won Kim,

Kyung Hae Jung,Byung-Ho Son，Korean Breast Cancer Treatment Consensus Conference Panelists



会议聚焦:首届韩国乳腺癌治疗共识会议

Airi Han,Kyoung Eun Lee,Hae Kyung Lee,Yeon Hee Park,Jeryoung Kim,Sung-Won Kim,

Kyung Hae Jung,Byung-Ho Son，Korean Breast Cancer Treatment Consensus Conference Panelists

首届韩国乳腺癌治疗共识会议专家小组审核和批准了关于局部治疗方法和诊断程序方面的新证据,根据最新的临床试验结果，支持保守治疗。这次会议澄清了限制应用最近的临床试验结果的障碍,如证据级别方面的问题,临床试验和日常临床实践存在的差异以及医疗必要性和医疗环境。根据共识会议,给出了关于乳腺癌治疗和诊断详细的决策建议以及专家投票详情。这些建议因疾病的严重程度、宿主因素、医疗必要性和医疗环境而不同。

Breast neoplasms；Consensus；Practice guideline；Therapeutics

乳腺肿瘤；共识；实践指南；治疗

在韩国，乳腺癌已成为女性主要的特有癌症之一,发病率逐年增加。1999年，韩国乳腺癌协会(KBCS)发布了乳腺癌检查和治疗指南。然而,乳腺癌治疗方法在快速发展,包括新的抗癌化疗和靶向治疗方法的发展、根据乳腺癌的不同亚型选择治疗方法、前哨淋巴结活检的扩大使用等,临床医生对这些新方法有不同的理解，对其临床应用也有不同的认识。韩国完全依赖于医疗保险审查机构(HIRA)判断医疗的必要性。HIRA是一个非营利性的、政府举办的医疗保险机构。只有HIRA或患者可以支付医疗费用,而另一个获得法律授权的机构不可以支付医疗费用,因为韩国法律要求所有医疗机构均必须是HIRA的成员,并作为非营利组织运营。患者接受治疗的医疗和社会环境可能受到各种利益相关者的影响，可能面临特殊挑战。因此,不仅是医生,而且与卫生事业有关的所有人,均在治疗决策方面遇到了不明确的情形。

首届韩国乳腺癌治疗共识会议:新闻和下一步前进方向

韩国乳腺癌治疗共识会议于2014-01-04第一次举办,会议内容由三部分组成:乳腺癌的局部治疗、系统性治疗、诊断评价。局部治疗包括几个临床试验结果的应用,这几个临床试验结果均是临床实践最新的成果。特别是手术治疗不同于药物治疗，通过一次性手术可能会导致半永久或永久的改变,即使有已发表的随机前瞻性研究结果或国际治疗指南的支持，医院在做出保守外科治疗的决策时，也需更加谨慎。这一共识会议旨在确定在临床实践中，与会专家在多大程度上将最新研究成果应用于前哨淋巴结手术。

在系统性治疗方面,探讨了几个临床试验和社会环境之间的矛盾以及HIRA标准与这些新观念之间存在的差距,以帮助临床医生确定最佳治疗方案。

在乳腺癌的诊断评价方面,对HIRA影响诊断的制度变迁试图达成共识。要求与会专家对医疗活动以外的行为进行改变，包括对随访的癌症患者进行有选择性的医疗保险覆盖及开展病理检查，这在临床工作中均是可行的。

腋窝手术

笔者问及了微转移和散在肿瘤细胞临床试验的结果:他们之间相关吗？是强相关还是不相关? 90.0%以上的KBCS专家和近80.0%的乳房切除术专家认为腋窝淋巴结清扫术是不必要的。然而,不到62.5%的专家愿意将临床试验的结果应用于临床实践,经前哨淋巴结活检确定有前哨淋巴结转移的患者，做或不做腋窝淋巴结清扫术。在了解腋窝的情况后，只有57.6%的人愿意将临床试验的结果应用于临床,应该选择放疗还是手术?与ACOSOG Z0011试验相比，AMAROS试验结果更少被应用于临床。总的来说,新辅助化疗后，85.7%的与会专家在观察到腋窝淋巴结临床完全缓解时,54.0%的与会专家在观察到腋窝淋巴结临床部分缓解时，打算根据临床试验的结果进行前哨淋巴结活检,在淋巴结阳性的乳腺癌患者接受新辅助化疗后，再接受前哨淋巴结手术 (ACOSOG Z1071试验)和乳腺癌患者新辅助化疗前后分别接受前哨淋巴结活检 (SENTINA试验)。此外,71.0%的与会专家在观察到完全缓解，27.0%的与会专家观察到部分缓解后，因为采用了前哨淋巴结活检，如果没有发现淋巴结的转移,会忽略腋窝淋巴结清扫术。

放疗

关于乳腺导管原位癌,91.0%的与会专家认为,有些患者不需要放疗。然而,约3/4的与会专家支持KBCS指南(第五版)和美国国家综合癌症网络(NCCN)指南中的标准，但建议对标准进行补充完善。在浸润性导管癌患者中,有55.9%的与会专家表示,有一部分低风险患者不需要放疗。然而,只有67.7%的与会专家支持临床试验提出的标准,例如对70岁及以上的早期乳腺癌女性，根据白血病研究组B(CALGB) 9343和老年人最低风险术后放疗 (PRIME) Ⅱ的结果，应采用的治疗方法是乳腺切除术加他莫昔芬化疗，加或不加放疗。

人类表皮生长因子受体2(HER2)的靶向疗法

在开展这项调查时,根据HIRA标准,不管是否符合HIRA的报销范围,对HER2阳性和激素受体阴性的转移性乳腺癌,采用曲妥珠单抗和紫杉醇治疗，不符合NCCN指南。临床医生被问及在医疗必要性与医疗环境不一致的情况下，其将选择何种治疗。与会专家首先被问及NeoSphere试验,试验的第三阶段是评估帕妥珠单抗和曲妥珠单抗治疗HER2阳性转移性乳腺癌(CLEOPATRA试验)，对比trastuzumab emtansine(T-DM1)与卡培他滨+拉帕替尼在治疗HER2阳性局部进展期患者或转移性乳腺癌的效果(EMILIA试验)、卡培他滨+拉帕替尼或卡培他滨单用在治疗晚期或转移性乳腺癌的效果(EGF100151)以及曲妥珠单抗联合长春瑞滨或紫杉醇在治疗转移性乳腺癌(TRAVIOTA试验)和HER2阳性转移性乳腺癌的效果。

随后,与会专家被问及HER2阳性乳腺癌的术前化疗方案，也被问及一些临床试验，如曲妥珠单抗新辅助化疗方案+佐剂与仅用新辅助化疗方案,在治疗HER2阳性局部进展期乳腺癌方面的比较(NOAH试验):一个随机平行对照试验，包括一个HER2阴性队列和紫杉醇+盐酸表柔比星+环磷酰胺+赫赛汀新辅助化疗研究(TECHNO试验)。只有9.7%的与会专家选择NOAH试验提出的方案,而大多数的与会专家选择蒽环霉素与环磷酰胺；其次是紫杉烷与曲妥珠单抗联用,96.9%的与会专家选择使用紫杉醇，100.0%的与会专家选择多烯紫杉醇。

管腔上皮A型乳腺癌的系统性治疗:化学内分泌治疗和内分泌治疗

首先,生物标志物可能会影响抗癌治疗方案的选择，会议谈到了TNM分期为T1c(肿瘤直径1.8 cm)和N0的雌激素受体(ER)阳性绝经期乳腺癌。60.6%的与会专家(不包括弃权者)会使用多基因测定的检测方法；在孕酮受体(PR)、Ki-67和病理分级均有利(2-Q6-2)的情况下，一半的与会专家会为患者提供抗癌治疗。此外,在PR、Ki-67和病理分级不适宜的情况下，73.5%～93.9%的与会专家建议进行抗癌化疗。值得注意的是,与会专家一致同意在发现阳性淋巴结时进行抗癌化疗。

超声在乳腺癌监测中的应用

自2013年开始为乳腺癌患者进行放射检查的随访后，笔者评估了是否需要为患者接受的超声检查进行医保报销。在超声医保报销之前，11.0%的与会专家在乳腺癌患者的随访中仅进行乳腺X线摄影，而77.8%的与会专家采用超声检查，13.5%的与会专家还采用磁共振成像(MRI)。此外,55.9%的与会专家表示,对超声检查项目进行医疗保险覆盖会影响放射检查。最后,93.1%的与会专家表示,如果免疫组织化学(IHC)发现HER2为++，原位杂交(ISH)试验结果会影响辅助治疗方案选择。然而,如果IHC发现HER2为+,不超过25.0%的与会专家会让ER阳性患者接受ISH试验，42.9%的与会专家会让ER阴性患者接受ISH试验。

证据等级:其是唯一重要的研究设计吗？

不超过62.5%的与会专家打算将ACOSOG Z0011试验结果应用于临床,只有57.6%的与会专家打算将AMAROS试验结果应用于临床。因此,与ACOSOG Z0011试验结果相比，AMAROS试验结果在临床实践中应用的可能性更小。

这似乎反映了评估结果,为医学界的与会专家提供了证据,因此在循证医学方面提供了有分量的证据。在循证医学中，数据的评估是非常重要的,临床医生要对证据的质量进行评估。特别是证据质量的评估就是支持文献的质量、数量、一致性,和证据是否直接的评估,还包括研究设计的评估。ACOSOG Z0011试验在设计、权责发生制和数据收集方法方面受到了质疑。一些研究者表示,ACOSOG Z0011缺乏足够的随访时间；另外一些研究者指出,其结果应该有选择地应用。在这些报道的基础上,可以假定,临床医生可能抵制ACOSOG Z0011的结果在临床上应用。一项调查是关于ACOSOG Z0011结果在法国医疗实践中的应用,调查发现，ACOSOG Z0011的结果在临床上并未被广泛接受,只有61.9%的医生在患者巨大转移灶符合ACOSOG Z0011标准的情况下，考虑进行腋窝淋巴结清扫术。

愿意将AMAROS研究结果应用于临床的与会专家更少(57.6%)。尽管AMAROS包括放射治疗,AMAROS仍比ACOSOG试验的支持率更低的原因，可能是在问卷调查中包括了改良根治性乳房切除术患者。

可用的药物与实际使用的药物

在治疗HER2阳性的转移性乳腺癌时，与会专家偏好联用药物(93.6%的与会专家同意曲妥珠单抗+多西他赛+帕妥珠单抗联用),特别是对TDM-1有很高的偏好度(100%.0的与会专家选择其为二、三、四线药物),选择拉帕替尼作为二线药物的专家比例较低(53.1%)。本次会议提出的建议并不意味着每一位与会专家完全同意。在50多个问题中,只有6个问题得到与会专家100.0%的同意,这6个问题均是关于系统性治疗的。事实上,100.0%的与会专家赞成使用T-DM1,这种药物在韩国还未上市,提示临床医生在选择可用的治疗方法时，持一种开放的态度。可行的治疗方法以及HIRA的规定均对临床实践有很强的影响。

分子时代的化疗

不超过60.6%的与会专家建议在T1cN0期ER阳性的绝经后乳腺癌妇女中应用多基因分析。与会专家非常依赖于辅助细胞毒性化疗,在患者的PR、Ki-67和组织学分级均有利的情况下,仍有一半的与会专家会为患者做这些分析项目，所有与会专家为淋巴结阳性的乳腺癌患者做这些分析项目。

2013年召开的圣加伦共识会议指出,一个主要的悬而未决的问题是在管腔上皮A型或B型乳腺癌患者中使用辅助细胞毒性化疗的门槛。2013年圣加伦共识会议上积极讨论的内容是在激素治疗的基础上可以增加哪种化疗；而首届韩国乳腺癌治疗共识会议的目的是确定哪种抗癌化疗可以被排除在外,确定差异化的治疗方案,有50.0%的与会专家在所有条件有利的情况下会使用抗癌治疗。对于淋巴结阳性患者,参加圣加伦共识会议的大多数与会专家认为，淋巴结阳性并不是开始化疗的指征,而这次会议的与会专家均会为淋巴结阳性的患者进行抗癌治疗，而且其倾向于支持基于TMN分期的抗癌疗法,而不是根据乳腺癌亚型确定抗肿瘤方案。这种趋势可能是由于与西方女性相比，韩国女性乳腺癌具有不同的流行病学特征。

结论

首届韩国乳腺癌治疗共识会议是唯一一次多学科联合会议，其建立在不同临床背景的专家自愿参与的基础上。这次会议对于当前韩国乳腺癌治疗现状，是一个很好的展示机会。相信这些建议可以应用到下一次共识会议召开,下次共识会议将进一步深入讨论相关议题。希望这次会议的理念和发现有助于临床医生选择更恰当的乳腺癌治疗方法。

〔来源：J Breast Cancer，2014，17(4)：308-313.〕

(本刊编辑部译)