临床药师参与妊娠合并哮喘患者的药物治疗实践

刘 娟，金 梅（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，是妊娠期常见合并症之一。随着哮喘发病率的逐年增加，妊娠合并哮喘的发病率也呈上升趋势[1]。妊娠期处于特殊的生理期，妊娠合并哮喘会明显增加胎儿早产、低体质量及畸形等不良事件的风险，严重者甚至会威胁母婴生命[2]，临床药物治疗需谨慎，并且预见和避免药物可能对胎儿导致的危害，控制好妊娠哮喘，使母婴能够顺利度过妊娠期。本文拟对我院临床药师参与呼吸科两例妊娠合并哮喘的案例分析，探讨临床药师对妊娠合并哮喘患者实施药学监护的作用和意义。

1 病例资料

患者1，女性，23岁。因“发作性喘息5年，复发加重3 d”入院，入院诊断：（1）支气管哮喘慢性持续发作中度，伴肺部感染；（2）孕周17+2周；（3）低钾血症。入院后给予美洛西林2 g，ivgtt，tid，抗感染治疗；布地奈德1 ml+沙丁胺醇2 ml，bid，混合雾化，解痉平喘；氯化钾注射液5 ml，ivgtt，qd，纠正电解质紊乱。对症治疗5 d，病情好转，出院。患者出院后带沙美特罗替卡松吸入剂（规格50 μg∶500 μg，每次1吸，bid）维持治疗。

患者2，女性，35岁。因“发作性喘息5年，复发加重4 h”入院，入院诊断：（1）支气管哮喘急性发作重度，伴肺部感染；（2）孕周40+周；（3）低氧血症；（4）呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。入院后给予呼吸机辅助呼吸，并给予青霉素钠400万IU，ivgtt，qid，抗感染治疗；硫酸镁20 ml，ivgtt，qd，解痉治疗；沙丁胺醇2.5 ml，bid，雾化+多索茶碱0.2 g，ivgtt，bid，平喘治疗；氯化钾注射液5 ml，ivgtt，qd，纠正电解质紊乱。对症治疗4 d，病情好转，出院。患者出院后带沙丁胺醇雾化剂（100～200 μg/次），发作时使用。

2 治疗实践

2.1 临床药师参与抗菌药物的选择

两例患者年龄≤35 岁，孕周＞12 周，非胎儿致畸敏感期，无其他基础疾病，在抗菌药物的选择上，临床药师建议选用对妊娠期妇女影响小的美国FDA分级为B级以上的抗菌药物[3]，如大环内脂类（不包括酯化物、林可霉素类等）中的阿奇霉素[4]、β-内酰胺类的青霉素及头孢菌素类（头孢地嗪钠除外[5]）。医师采纳临床药师的建议，选用青霉素类抗感染治疗，两例患者病情得到了很好的控制。

2.2 临床药师参与平喘药的选择

临床药师查阅相关资料[6-8]，建议医师为妊娠合并哮喘患者选择平喘药时，根据肺功能和喘息发作程度，规律单用或联用以下妊娠期B 级药物：糖皮质激素布地奈德，β2受体激动药特布他林，胆碱受体阻滞药异丙托溴铵，白三烯受体拮抗药孟鲁司特、扎鲁司特以及过敏介质阻滞药色甘酸钠。虽然β2受体激动药沙丁胺醇、沙美特罗及福莫特罗，黄嘌呤类茶碱及氨茶碱均为妊娠期C级药物，但目前尚无明显相关致畸的报道[9-10]，美国哮喘教育和预防项目组（National Asthma Education and Prevention Program，NAEPP）仍推荐选用[3]。Berger WE 等[11]、Edin HM 等[12]的研究建议，针对妊娠期妇女，医师尽量选择雾化吸入的给药途径，药物可被直接送达呼吸道和肺部，在局部发挥作用，起效快，安全性好。病例1 为妊娠中期，病情较轻，临床药师建议采用布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入解痉平喘的方案，对胎儿较为安全。病例2 为妊娠晚期，胎儿各器官组织和功能已经发育完全，患者病情重，处于临产前，临床药师建议采用硫酸镁联合多索茶碱ivgtt+沙丁胺醇雾化治疗的方案，积极控制哮喘症状。医师采纳了临床药师的建议，两例患者用药后喘息症状得到明显缓解，出院。

2.3 临床药师参与其他对症支持治疗药物的选择

临床药师监测的两例妊娠哮喘患者中，病例1 呕吐严重，已经引起低钾血症，临床药师建议医师给予氯化钾注射液补钾对症支持治疗，治疗效果明显。

2.4 临床药师进行用药监护

两例妊娠合并哮喘患者的治疗过程中，临床药师协助医师制订药物治疗方案，并对药物治疗的全过程进行药学监护，使患者的用药更加安全、有效。①在药物治疗安全性方面，临床药师建议：尽量缩短治疗疗程，以控制症状为主；尽量采用单药治疗，避免联合用药；尽量采用小剂量给药；能用B级药物就不用C、D 级药物。②在药物治疗疗效方面，临床药师对患者进行用药监护及指导：告知患者控制哮喘急性发作时治疗的重要性，使其放下顾虑配合治疗；指导患者正确使用吸入剂，避免因用药方法不当致药物不能完全发挥作用，治疗效果不理想；告知患者在雾化治疗时闭上眼睛或用眼罩将眼睛遮盖，以防雾化溶液刺激眼睛引起视物模糊；告知患者在雾化结束后应用清水漱口，避免口、咽部真菌感染；告知患者在接受治疗中要坚持低流量吸氧，既可以改善喘息症状，又可以避免胎儿缺氧。临床药师的用药监护工作增加了患者对医师和药师的信任，使患者用药的依从性得到了提高。

3 讨论

临床药师在临床科室开展工作时遇到问题，需要结合储备的药学知识，查阅相关文献，检索相关信息，从而更准确地配合医师制订出最佳治疗方案。本文案例中的临床药师通过查阅相关文献资料，了解妊娠期药物安全分级，包括FDA妊娠期药物分级、澳大利亚药品评审委员会（Australian Drug Evaluation Committee，ADEC）分类和瑞典批准的妊娠用药品目录（Swedish Catalogue of Approved Drugs，FASS），同一药物在以上3个国家的分类目录中并不都一致[13]，临床药师根据患者病情及临床经验，参照了FDA妊娠期药物分级，并协同医师制定了两例妊娠哮喘患者的治疗方案，开展以患者为中心的个体化药学服务，得到了医师和患者的肯定。

作为呼吸科的专科临床药师，在熟悉掌握本科室常见疾病相关药物的知识外，还应学习抗菌药物及跨科室跨专业药物的相关知识。临床药师熟悉各类药物的作用特点、机制等方面的药学知识，才能切实参与到医师的药物治疗中，明白医师选用每种药物治疗的原因，评价药物对患者的疗效及不良反应，判断其合理性，并针对具体的病例提出科学合理的用药建议，为医师的治疗提供更好的帮助。

同时，临床药师要掌握好与医师、护师及患者的沟通技巧。作为专科的临床药师，参与临床治疗时应认清自己的角色，肯定临床专科医师丰富的用药经验，以学习的态度和协助的身份与医护人员进行沟通，让医护人员逐渐接受并认可临床药师的工作。与患者沟通时，临床药师应多倾听少说教，关注患者的病痛，指导患者正确使用药品，提高用药依从性，建立良好的医患关系。

呼吸科的临床药师深入临床开展药学工作，可以从临床医师不熟悉的领域切入。呼吸科医师多为呼吸专业专科医师，熟悉哮喘的用药，但对妊娠期患者用药并不熟悉，针对妊娠合并哮喘的患者，临床药师查阅大量文献，努力学习对哮喘妊娠患者用药的相关知识，把握工作切入点，就妊娠哮喘患者的治疗给予医师可行性用药建议，充分体现临床药师的职业价值，也彰显临床药师在药物治疗团队的作用与地位。

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