医城论

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【编者按】澳大利亚Monash大学的杨辉教授在“医城”这篇文章中将“医疗卫生系统”比做“医学城堡”，将“全科医生”比做“守门人”，用“城里、城外、城门、城墙、守门人、守店人”这些词汇生动形象、深入浅出地向大家展示了医疗卫生系统的服务设计，并通过借鉴澳大利亚、英国、加拿大的医疗卫生系统设计经验，指出了中国目前卫生服务系统中存在的问题，最终给出了重建城墙、加固城门、精减店铺、发展全科、完善路径、控制专科、上下内外配合七大解决方案。衷心感谢我刊编委杨辉教授对中国全科医学事业发展给予的关注，也希望这篇文章能给广大读者带来一些启发和思考。

医城论

杨辉

作者单位：3168 澳大利亚，Monash大学医学、护理和卫生科学学部

【关键词】全科医生；卫生服务

【中图分类号】R 197

收稿日期：(2015-11-05)

【Key words】General practitioners;Health services

杨辉.医城论[J].中国全科医学，2015，18(34)：4153-4156.[www.chinagp.net]

Yang H.The city of medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4153-4156.

美轮美奂的巴比伦，据说是人类最早的城。防御、贸易、制造、拜神，是建城的初始缘由。4000年前夏代立国时，“鲧筑城以卫君，造郭以守民”，中国最早的一座城堡，以保卫和防御功能为主，其中的“郭”即为城墙。城里城外由城墙相隔，进出往来自城门交通。百姓在城外居住，要到城里办事购物，需通过城门进入；事情办妥后，再经过城门回家。城堡的驻守者把城堡里的人分成两组，一组驻扎城楼，一组经营店铺。守门人站在箭楼上或守在城门旁，城门口贴些告示，还有针头线脑的便利店和小饭馆，守门人对来者先观察询问，从何处来，来做何事，答疑解惑，对城内情况指点迷津，指引城里的路径，免得买膏药的误进服装铺；守店人则分布在城里，分门别类地打理各色商铺、作坊或庙宇，在错综复杂的街巷中，售卖产品、提供服务、传授信仰。

医疗卫生系统是一座医学城堡，要素包括制度(城墙、城门)和服务(守门人、守店人)。健康百姓和老少妇弱们，是在城外家中居住的；医生则是属于城堡里的。百姓如果生病，他们就带着症状(需要)到医学城堡来，城墙高耸，不可翻越，都是沿着路去城门，走的人多了就成的路。守门人是全科医生，他们对有症状的乡亲进行初步的询问、解答，有手到擒来的小问题，当场就可以解决。如果病人需要去城里专业商铺去，全科医生可以写张路条，开介绍信，指明路线，顺便给城里打声招呼。病人在城里的专业店铺得到了需要的东西(服务)后，再经过城门出城，必再遇到守门人，打招呼致问候，叮嘱走好，欢迎再来。医学城堡之宏伟，既在于其美妙的建筑，也在于城里城外流动的人们。

现实的城堡是土石钢筋建筑的，医学城堡却全依赖于每块严丝合缝的制度之砖的安排。要素有两个，城市建筑和服务设计。其中城市建筑包括城墙(不可任意进入)、城门(就地消化和分流)、城内(专门业务)；服务设计包括守门(全科服务)、路径(转诊方式)、店铺(专家服务)。

城墙和城门是制度最重要的物质要素。有墙无门，则无从进入(无可及)；有门无墙，则方寸大乱(无秩序)。当今中国的医学城堡，有设计的门，但也有残缺的墙[1]。被贴上守门人标签的全科医生，接待着日益增多的百姓来敲门，也指引一部分人去专科服务，但同时，也眼睁睁看着大批城外百姓轻易地越过残垣的墙直接“绕道”或“抄近”进城，那些百姓也许还在嘲笑守门人的无用。进城无需门票，百姓可以任意进出，任意采购，城里的商家也乐得其成。

在澳大利亚、英国、加拿大可以看到，他们的医学城堡既有坚固的城墙，又有广开的城门。全科医生在城门驻守，专科医生在城里服务，而城墙则通过卫生经济政策来建筑。澳大利亚通过全民医疗保险(Medicare)[2]，英国通过国民卫生服务体系(NHS)，加拿大也是通过全民医疗保险。简单说，就是“城管”牢牢把握住卫生经济权力，以公权力以及购买方式，高筑起老百姓与专业医学服务的高墙。比如澳大利亚的“进城规则”是，病人只有通过全科医生转诊，才能获得医学专科的服务；只有通过急诊或专科医生，才能获得医院的住院服务。同时，病人根本不可能未经转诊而直接获得专科和住院服务。如病人想违背规则而行，首先找不到服务的入门口(专科和医院不接受推门就进的病人)，其次只能舍弃免费的公立医院服务(即放弃全民免费医疗补偿的利益)，而自掏腰包去私立医院。建筑高墙的目的在于应对免费的住院服务政策所带来的巨大服务需求，让医院昂贵和稀缺的资源服务于最需要的病人。这就是资源的配置效率。“让所有医疗资源自由可及”是一个危险的命题，资源必须按需、有序和有效的分配和使用。

澳大利亚的公立医院只有州(省)政府管理，其他级别政府无权开办和管理公立医院，即在一个城域内，医学城堡的城主只有一个。州政府按需要控制和维持公立医院的规模和数量，同时通过病例组合(casemix)方式，对这些公立医院的服务，按提供住院服务的数量和技术复杂程度由政府全额购买。但同时政府也规定了每家公立医院每年住院服务量的上限和下限，任何越线(服务不足或服务过度)都会严重影响下年政府对该医院的购买计划。简言之，在坚固的高墙内，政府也同样采取经济手段严格治理城内专业商铺的服务行为。

同时这些国家建造(或支持建造)很多的城门，向各个方向开放，百姓无需转介而自由前往(free access)，通过支持和稳固城门和守门人，来发挥城门的作用和守门人的功能。所谓双向转诊，本身就是城门的功能，而不是医生的责任。一个人生病需要进城，他必定也要出城，进出都要经过守门人。在这些国家，从残墙进、从残墙出的现象是不存在的。

谁来建立和维护城墙和城门，当然是城主的责任，不过决策需要守门人、守店人、百姓的参与。我们不能期望全科医生去搬砖建城门，我们也不可能让专科医生垒建城墙。如果告诉医生你是守门人，这就意味着全科医生是“人”而不是“门”，不可能让全科医生以血肉之躯筑起城门。那么医生就会问门在哪里？是否能守住？守在那里有没有意义？不让进城的怎么办？我能为百姓做什么？

中国目前卫生服务系统要解决的问题很多，地区间和城乡间问题的“质和量”(即性质和程度)均有所不同。我们姑且先把目光放在大都市的医学城堡。首先，城里的商铺产品在技术上是先进的，在价格上是昂贵的，在利用结构上是不合理的。当下策略是广建城门(社区健康服务中心)，城门口建小商店，希望百姓能从四面八方方便进入，希望百姓能不进城就买到普通的东西。从而吸引病人使用基本医疗，减少大医院对普通病的诊治，即所谓“所用其所”。当下社区健康服务中心的蓬勃发展，以及对全科医生的教育培养，包括进一步要加强的全科持续职业发展，都是在广建城门、训练守门人。

不过，中国当下最严重的问题是城垣残缺，城外百姓可以自由进城获得医院专科服务。纵使建造再多的城门，纵使建更多的城门便利小百货店，普通百姓也可以寻缺口轻易翻墙而入，有钱人也可以直驱雅间和名品店。

中国的第二个问题，是偏爱守店的，看低守门的。守店的条件好，机会多；守门的风吹雨打，终日辛苦。城里的专业服务太多，店掌柜和伙计都是城主的人，养的人也太多。既然城里的专业服务是自由获得(free entry)，开张就要雇人，就要赚钱，城主手头拮据，也制服不了他们。于是就有了“专科医生制造出来的医疗需求”。店掌柜和伙计也不满意，收入不高，处处受限，但离开城主的保护又难以为继。

解决方案可以有各个角度的考虑。前三个是城堡建设，后三个是服务设计，最后是培育公民社会力量。

第一，重建城墙。通过国家或地方税收财政体制改革，以“有形之手”建立全面惠及的和公平可及的医疗保险制度，从而形成强有力的卫生经济杠杆，由政府以人民的名义，为人民购买专科和全科的服务，避免医生与病人之间直接发生经济关系。重新分配医疗服务资源的投入点。通过社康服务的广泛可及和医院专科服务的有限可及，引导居民的服务利用行为，促进医疗资源的合理应用[3]。各地都在尝试着创新的思路，比如深圳罗湖的医院集团，探索从区域医疗资源整合和统筹的措施，以强化政府购买来加强有形之手的作用。思考要点是：澳大利亚的全民医疗保险是较好的制度，但在中国文化基础上建立这种制度，并非是一蹴而就的。目前中国医疗保险的最大诟病，是与社会阶层最关联的制度。同时，保险设计的共付比例太高，且个人账户用光后即失去基本医疗保障。可以考虑减少共付比例(注：不是报销比例)，并考虑逐步减少各社会阶层间医疗保险计划的差距。

第二，加固城门。通过进一步加强社区健康服务中心的建设，建立健全老百姓乐于前往的、必须前往的进城通道。城门要有基本和有质量的服务，让百姓不需进城也能收获或恢复健康。在有城墙的前提条件下，完善城门功能。医疗城堡的城门，并非只是进去和出去的通道，不仅仅是让谁进和/或不让谁进的功能，它必须有特定的服务功能，要能够解决百姓的一般问题。城门的服务是随时可及的、响应需要和需求的、经济的、有效的。同时，也需要让百姓对城门的功能有所了解。

第三，精减店铺。通过区域化医疗规划，减少和限制城里医疗“专业店铺”的数量和规模，正如当年弗莱克斯纳整顿医学院那样，让优秀的公立医院真正回归公立和医学中心的本质，并逐步建立起购买公立医院服务的系统。所谓优化和精减，就必然有loser！如果保全所有的现有公立医院、留住现在所有的公立医院医生，只能让政府购买成为不可能完成的任务。可以说，公立医院系统的改革是中国卫生系统改革和发展最难啃的骨头，很多公立医院已经徒有其名，名为公立机构，实为私立行为。很多公立医院已经发展到尾大不掉的程度，牵涉到众多既得利益集团。目前，政府对医院投入也就占医院收入的一成，于是医院自己创造出巨大需求让政府和百姓买单。我们需要进一步研究在当前公立医院大肆扩张、医疗机器高速运转、吞噬稀缺医疗资源的情况下，如何精减店铺，让政府购买基本医疗服务成为可能。这必须谨慎和逐步实施，比如一个可以考虑的方案是“有条件的私有化方案”，即把政府不欲、不能、不应购买的医院医学服务与公立医院脱离，放逐市场。同时可以考虑让城里店铺的伙计去城门守门开便利店。

第四，发展全科。以病人为中心的全科医生队伍，是在城墙加固后能保证医学服务质量的关键。他们需要有慧眼、善心、巧手、睿智。全科医生是医学城堡的守门人，而不是百姓健康的守门人。百姓健康守门人，是百姓自己，他们必须也应该担负起对自己健康的责任。不应把守门人看成专司开门关门的门房下人，而是医疗服务的专业人员，他们的专业是基本医疗服务，有自身独特的专业理论、独特的服务方式、独特的服务对象，它与其他临床专科相比具有不可替代性。全科医学专业人力资源发展有三个要素：一是培训，通过医学教育改革和加强全科教育及持续职业发展来实现。在全科医学教育方面，我们需要做很多工作，特别是要培养起高质量的全科医学临床师资队伍，让全科医生导师培养新一代的全科医生。二是管理，加强全科人力资源管理。全科医学服务不是廉价的甚至免费的服务，全科医生也不是什么都应该干的“万金油”。从政府政策到百姓感知，都应该表现出对全科医生的尊重，在赋予全科医生守门权力和责任的同时，要给予与他们的付出相应的利益，并且政府要购买全科医生的服务，否则他们也会弃门而去，另寻生路，或消极怠工，被迫提供经过“美白”的数据。虽然目前谈全科医生优胜劣汰为时尚早，但这将是5～10年后必然的管理手段。三是自治。无论是全科医生的教育还是服务标准，包括城门能提供的服务设施标准制定，应该有守门人的充分参与。全科医生是医生，这个职业符合医学职业的自律特征。中国虽然目前还做不到让全科医生行会组织自己负责制定标准，但可以在目前的政府主导标准制定的同时，让更多的一线全科医生进入决策者队伍。

第五，完善路径。全科与专科的联系，如同城门与店铺的关系。好的路径是不经全科城门无以达到专科店铺，出了专科店铺必须经全科城门返回家中。全科和专科之间，谁应该干什么(或谁不应该干什么)，应该非常明了。即全科做全科的事情，专科做专科的事情。只有经过全科转诊的病人(public patient)，公立的专科医生才可接受病人和提供服务，政府才给公立的专科和全科医生买单(public service)。否则，可以建议病人走市场路径(private patient)，即寻求私立医疗服务，病人自己买单(private service)。前面提到过精减店铺，那么从公立医院“出局”的医院，可以成为私立医疗服务的提供者，由病人自己买单。

分级医疗制度被认为是完善服务路径的一个线路重新设计过程，也是守门和守店人重新布局的过程。正所谓“十年树木百年树人”，人力资源发展是一个相对缓慢的过程。在一个相对短暂的时间内，增加医城的人力是比较困难的，请求援兵支持也不是长久之计。因此，现实的做法是城池中的人力资源重新配置。在守门力量空虚的情况下，分阶段通过转岗培训、在岗培训、规范化培训等策略，从守店人中分离和发展出守门人队伍。

第六，控制专科。医学技术进步是必然的，我们欣喜每个新的医学发现和医学技术，但凡事都是双刃剑，基于水载舟和覆舟的原理，必须对专科和新技术给予控制和引导，否则将会吞噬稀缺的医疗资源。一个地区卫生系统的先进性，并非仅仅是在一个人身上花费巨资来延缓几天的寿命，而在于能否让普世的生命有价值地存在，让人民能够幸福地生活。John Hopkins大学Starfield[4]的研究已经提供了明确的各国证据，如果在发展专科还是发展初级保健之间做比较和抉择的话，那么在国家和地区资源重点倾向于初级卫生保健的情况下，人民健康水平不会下降，反而得以明显提升；卫生费用能控制在合理水平，且政府、个人和企业的支付分配比例合理；全科和专科医生队伍的收入结构和水平趋于合理，这主要是因为减少了创造出需求和经济利益驱动导致的医疗资源滥用，并通过预付制度促进“省钱”而不是“挣钱”的医生收入策略。

中国专科发展需要开精品店路线，让专科做得更专。虽然可以让守店人去城门那里考察和宣传，但学有专攻，专科医生不能做全科医生的事情，只有这样的分级诊疗，才能发挥专家最大的作用。

第七，上下内外配合。建城的目的不在于养活守门人或守店人，而是为百姓服务。以往的城池建设，都是建好后让百姓来用。但建城者和老百姓不是一个人，提供者和老百姓也不是一个人。往往是上面下达设计指示建城(top down)，城也许看起来很美，但无论是守门人还是守店人以及城外的百姓用起来都不方便。同时，守门人和店铺对百姓还不是很熟悉，守门和服务过程难免缺乏效率或失去机会。因此，我们不妨加上一些民主卫生改革的思想(bottom up)[5]。在建城和服务布局上，无论是政府还是医学界权威在决策中，应该有第一线的守门人、守店人和普通老百姓参加；在守门和服务管理上，让他们参与其中。对医学城堡的管理，逐步走向治理。

罗马城非一日建成，医城更是如此。一座引人入胜的医城，必须有功能明确和民众可及的城门，有忠于职守并有胜任力的医生守卫和服务；必须有坚固和高筑的城墙，用经济手段引导民众合理地利用城中资源；必须有专业和高质量的店铺，让医学科技知识和手段解决人民的疑难问题；必须有明确的进门和城中路径，让全科医生和专科医生各司其职，各自发挥最大的功能；必须请民众参与医城的建设，让医城成为有效和公平地为人民健康服务的城堡。

志谢：行文中得到深圳罗湖黄文静医生的商榷，特此志谢！

参考文献

[1]Eggleston K,Li L.Health service delivery in China:a literature review[J].Health Economics,2008,17:149-165.

[2]Gibson DA,Moorin RE,Peren DB,et al.Effects of Medicare enhanced primary care program on primary care physician contact in the population older Western Australians with chronic disease[J].Australian Health Review,2011,35(3):334-340.

[3]Grace FC,Meurk CS,Head BW,et al.An analysis of policy levers used to implement mental health reform in Australia 1992—2012[J].BMC Health Service Research，2015，15(1):479.

[4]Starfield B.Is primary care essential?[J].Lancet,1994,344(8930):1129-1133.

[5]Fukuyama.Social capital,civil society and development[J].Third World Quanrterly,1999,22(1):published on line.

(本文编辑：闫行敏)