急性肠系膜上静脉血栓形成诊断与治疗

急性肠系膜上静脉血栓形成诊断与治疗

李世权康振华闫国强李晨瑶刘涛

(吉林大学第一医院结直肠肛门外科，吉林长春130031)

关键词〔〕肠系膜上静脉；血栓形成

中图分类号〔〕R657.2〔文献标识码〕A〔

第一作者：李世权(1986-)，男，医师，硕士，主要从事结直肠肛门疾病研究。

急性肠系膜上静脉血栓形成(ASMVT)是一种起病隐匿但病死率较高的肠道缺血性病变，早期缺乏典型的症状和体征，临床上极易被误诊而延误病情。伴随诊断技术，尤其是血管影像诊断技术不断提高，ASMVT的诊断率已大大提高，但其病死率仍高达30%～50%〔1〕，早期诊断、早期治疗是改善ASMVT预后的关键。

1发病率及病因

随着诊断水平的提高，ASMVT的确诊病例逐年增加，文献报道其发病率已达2.7/100 000〔2〕，原发的ASMVT占总病例的21%～49%，随着诊断水平的提高，这一比例正在下降，继发性MVT的主要致病原因为腹部手术史，腹腔炎症，血液高凝状态如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、凝血因子、纤溶酶原激活因子缺乏及Ⅴ因子Leiden基因突变，恶性肿瘤，血液系统疾病如血小板增多症、真性红细胞增多症、纤维蛋白原增多症，高半胱氨酸血症，骨髓增殖性疾患及口服避孕药等〔3〕。腹部手术中，脾切除术是ASMVT的最常见危险因素，文献报道肝硬化、门脉高压的病人更易出现ASMVT，肝脏移植的患者术后发生ASMVT的病例高达15%，这应该与通过门静脉的血流瘀滞及肝硬化导致的凝血功能失衡有关〔4〕。

2临床表现

ASMVT病人最常见的症状是腹痛，其发生率为91%～100%，其次为恶心、呕吐和黑便，超过75%的病例症状持续时间>2d，通常腹痛症状与体格检查不相符〔5〕，对于高龄病人，应尤为注意，因老年人机体免疫力下降，对痛觉反应差，不能明确表述病情，且大多伴有慢性病，可能长期服用各种药物，可导致延误治疗〔6〕，病人最初发病时查体基本正常，当后期出现发热、腹膜炎时提示已经发生肠坏死。收缩压低于11.97kPa伴随大量腹腔积液时常提示预后不良〔7〕。

3诊断

ASMVT临床症状体征没有特异性，易导致误诊，当病人有继发性致病原因时临床上要高度怀疑ASMVT，最常见的阳性化验是血常规检查白细胞及中性粒细胞百分比增高，D-二聚体升高〔8〕，彩色超声可以作为ASMVT早期的检查手段，诊断准确性可达 50%～80%，但需要彩超医师丰富的临床经验，增强CT，尤其是门静脉增强CT早期诊断可达90%以上，是目前最可靠的无创诊断技术，门静脉造影仍是ASMVT诊断的金标准，能够准确评估血栓范围及阻塞程度，并可同时行门静脉、肠系膜上动脉置管溶栓、抗凝和解痉治疗。磁共振成像(MRI)的敏感性及特异性极高，诊断率超过CT，但普及范围及速度不及CT〔9〕，对于诊断不明确的可疑病例，可行腹腔镜探查手术明确病因。

4治疗

4.1抗凝治疗ASMVT抗凝治疗主要目的是防止血栓扩展，并给机体自身纤溶提供机会和时间。即使在术中或出血的情况下作出诊断，也应优先应用普通或者低分子肝素进行抗凝治疗〔10〕。研究表明，在发病早期即进行抗凝治疗，可使绝大多数(80%以上)的病人血栓再通，而非抗凝治疗病人再通比例低于10%〔11〕。在另一项研究中，抗凝治疗对门静脉血栓的再通率较低，为30%，而在ASMVT中却高达61%〔12〕。急性期过后，如病人无需外科手术治疗，为防止血栓复发，应维持抗凝治疗。对于伴有外伤、感染或者急性胰腺炎等可逆病因的患者建议持续抗凝3～6个月。处于持续高凝状态、不可逆血液系统状况或特发性状况下的患者应考虑进行终身抗凝。应用华法林抗凝治疗需长期监测凝血功能，还要注意与细胞色素氧化酶P450相关药物的相互作用，但可以实现维持抗凝〔13〕。另一种选择是使用固定剂量的直接凝血酶和Ⅹa因子抑制剂，其优点为相互作用少，不需要长期监测，但因剂量难以把握且缺乏可靠的拮抗药物，尚未得到广泛应用〔14〕。

4.2介入治疗目前即使已发生局部肠管缺血坏死症状，只要病人一般情况允许，仍可行介入治疗再通血管，恢复肠道血供，最大限度挽救剩余肠管。待肠管血供恢复，侧支循环建立后再行手术切除坏死肠管〔15〕。目前，主要介入途径有经颈静脉穿刺门静脉(TIPS)、 经皮肝穿刺门静脉和经肠系膜上动脉间接途径。TIPS途径不经腹腔，尤其适用于腹水和凝血功能障碍者，操作完成后不需要对穿刺途径进行特殊处理，但TIPS技术难度较大，穿刺不当易引起腹腔出血等并发症。 经皮肝穿刺门静脉途径操作相对简单，但ASMVT常合并门静脉血栓，应用超声引导穿刺可提高其成功率。穿刺成功后可行机械血栓清除术或静脉内留置溶栓导管直接溶栓。经皮肝穿途径不适用于腹水、凝血功能障碍、腹腔内出血及肝血肿的患者，并需对穿刺部位行栓塞处理。 经股动脉行肠系膜上动脉间接溶栓途径更为简便，更易操作，并可在剖腹探查术中放置导管用于术后抗凝、 溶栓，但会增加肠道出血的可能。因此，该途径仅适合病程短且血栓形成范围不大的病人，溶栓时间一般为1w左右〔9〕，国内报道有应用经肠系膜上动脉间接途径治疗ASMVT的病例，取得了良好的效果〔16〕。

4.3外科手术治疗目前认为并不是所有ASMVT病人都需要手术探查，对于症状持续不缓解、逐渐加重，怀疑有肠穿孔的病人、具有腹膜炎体征的病人应行外科手术治疗。标准术式是手术切除坏死肠管和吻合术，有学者认为手术探查一旦发现有血栓形成，应对受累肠管和肠系膜进行切除，其范围应包括坏死肠袢上下端各20cm〔17〕，术中应以肝素行抗凝治疗，由于动脉血管痉挛是缺血的一个重要机制，因此术中也应给予罂粟碱〔18〕。另外，有文献报道通过术中置管注入纤溶酶原激活剂(rt-PA)，联用肝素和罂粟碱可防止梗死的扩展〔19〕。目前认为，术中应尽可能多地保留肠管，对有广泛肠管受累，没有完全坏死但又很难判断其生机时，可先保留肠管，行二次探查手术。术中对肠道血供及肠道活力的评估除肉眼判断色泽外，还可通过超声、荧光素注入等方式。一项前瞻性研究证实，荧光素注入法准确性最高，肉眼判断其次，均优于超声〔20〕。随着微创技术的发展，腹腔镜代替剖腹手术行早期及二次探查术已被广泛接受，一系列临床研究表明，腹腔镜二次探查更加安全、准确，手术时间短，对病人的影响更小〔21，22〕。

5预后

随着诊治水平的提高，ASMVT的病死率呈逐年下降趋势。血栓形成的病因、血栓复发以及术后出现短肠综合征是影响预后的三个主要因素。30d之内最易出现血栓复发，给予患者持续抗凝治疗能使血栓复发概率从25%下降到3%〔23，24〕。 抗凝治疗后出血的发生概率为10%，最常见出血部位是胃肠道。除非是颅内出血，否则抗凝治疗很少导致病人死亡〔25〕。ASMVT预后关键在于早期诊断、早期治疗，针对ASMVT进行多学科协作阶梯化诊治取得了良好的临床疗效〔26〕，目前已有学者提出ASMVT进阶化诊治模式〔9〕，它是对现有ASMVT诊治技术进行有效整合而形成的新治疗策略。

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〔2014-01-19修回〕

(编辑苑云杰)