急性缺血性脑卒中机械性取栓研究进展

急性缺血性脑卒中机械性取栓研究进展

胡昔奇夏鹰

(海口市人民医院神经外科，海南海口570208)

关键词〔〕脑梗死；机械性取栓；血管再通

中图分类号〔〕R74〔文献标识码〕A〔

基金项目：海南省卫生厅重点医学科研立项课题(琼卫2010 重点-07)

通讯作者：夏鹰(1965-)，男，主任，博士，博士生导师，主要从事脑血管病研究。

第一作者：胡昔奇(1987-)，男，硕士，主要从事脑血管病研究。

全球每年有超过500万的新发脑卒中患者，我国脑血管病的发病率有逐年增加和年轻化的趋势，死亡率高，致残高、预后差、恢复困难〔1〕。大量证据表明缺血半暗带的持续时间变化差别很大，有些地方长达48h，而有些地方只有3h或更短，这主要取决于局部缺血的基本机制和血管的再通率。53项数据的研究表明，急性缺血性脑卒中患者血管再通，血流再灌注可明显提高功能预后、降低死亡率〔2〕。药物溶栓闭塞血管再通率低，溶栓时间窗短等缺点，从1990年开始研发机械性取栓装置治疗急性缺血性脑卒中，机械性取栓相对于药物溶栓治疗具有以下几大优势：应用于大血管的重建，在数字减影血管造影(DSA)下检测血管再通及其程度，使用溶栓药物少，脑出血发生率低，机械取栓的时间窗延长，闭塞血管再通率高。但血管内机械性取栓也存在潜在危险：血管痉挛、血管夹层、血管穿孔或破裂及碎裂血栓进入远端血管引起新的梗死等。目前用于缺血性脑卒中治疗的血栓清除装置主要有6大类：血栓抽吸术、Merci取栓术、超声溶栓术、激光溶栓术、机械血栓碎裂术、支架取栓术〔3〕。其中仅Merci、Penumbra抽吸装置和SolitaireFR支架取栓装置获得FDA批准。

1Merci取栓装置

Merci取栓装置是第一个经美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗急性缺血性脑卒中的机械性取栓装置。它是通过镍钛螺旋环穿过闭塞的点，在Merci气囊引导管作用下将血栓栓子拉出。第一代Merci取栓装置闭塞血管再通率达48%(68/141)，辅助动脉内溶栓药物，再通率达60%，症状性脑出血的发生率7.8%〔4〕。 而新一代的L5Merci取栓装置面世，164例患者接受了血栓切除术，其中131例单独采用MerciL5Retriever治疗，闭塞血管成功再通率达57.3%，附加静脉溶栓治疗后再通率达69.5%，3个月内改良Rankin量表(mRS)评分≤2达34%，死亡率36%，症状性脑出血的发生率9.8%〔5〕。Tenser等〔6〕对部分大血管闭塞静脉溶栓后采用Merci和Penumbra机械取栓治疗，再通率和预后均明显高于单纯静脉溶栓组。

Merci机械性取栓相对于静脉溶栓，再通率高、症状性脑出血发生率低等优越性，Zhu等〔7〕对65例大脑中动脉M1段闭塞采用Merci取栓装置取栓患者研究发现，闭塞血栓再通因素与血栓的形状(规则与不规则形)和是否为分支血栓等密切相关，不规则血栓及分支血栓Merci取栓再通率低(18%vs57%)且取栓后易发生再闭塞。Hassan等〔8〕对于Merci取栓后血管再闭塞的患者继续采用Merci取栓再通率达80%。但Merci取栓存在一定的风险，且对于医务人员及医疗设备的限制，只有在有条件的医疗中心开展。

2Penumbra取栓装置

Penumbra系统装置应用比较广泛，它主要由3部分组成：分离装置、再灌注导管、抽吸装置。Penumbra系统装置作用于血栓近端表面而未穿过闭塞的动脉，通过分离装置将血凝块裂解成小血栓块，再由抽吸装置将分离的血栓块从闭塞的血管抽取，使闭塞的血管再通。一项多中心临床研究评估Penumbra系统装置治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的安全性和有效性研究〔9〕。102例脑卒中患者发病后8h内，静脉溶栓失败或不符合静脉溶栓者，采用Penumbra系统装置取栓，闭塞血管再通率达81.6%，症状性脑出血的发生率为11.2%，90d后良好预后率、死亡率分别为25%、32.8%。Tarr等〔10〕采用Penumbra系统治疗157例缺血性脑卒中患者的回顾性分析发现，Penumbra治疗缺血性脑卒中，闭塞血管再通率达87%，症状性脑出血的发生率6.4%，41%的患者3个月后mRS≤2，3个月内的死亡率为20%。Hwang等〔11〕对39例颈内动脉颅内段闭塞的患者，采用Penumbra抽吸(n=20)和机械性捣栓(n=19)进行对比研究发现，Penumbra再通率、症状性脑出血、3个月内良好预后率及死亡率分别85%、15%、45%，0，明显优于捣栓术32%、10.5%、16%，10.5%。Gandini等〔12〕对Penumbra系统装置治疗急性缺血性脑卒中患者的试验结果与前面研究基本相似。

3支架置入治疗急性缺血性脑卒中

3.1自我膨胀支架(SES)SES被批准用于治疗脑动脉瘤和颅内动脉粥样硬化性疾病。Enterprise、Neuroform和Leo等支架系统应用于宽颈动脉瘤的辅助治疗Wingspan支架系统经FDA批准用于治疗颅内动脉粥样硬化疾病〔13〕。这些装置应用于急性缺血性脑卒中的治疗并没有通过临床试验认证。Fitzsimmons等〔14〕于2006年报道第1例SES应用于颅内血管重建，左侧大脑中动脉闭塞药物溶栓及Merci取栓失败后，利用Neuroform自我膨胀支架置入血管再通。Levy等〔15〕报道，将19个SES支架(16个Neuroform支架系统和3个Wingspan支架系统)放置在闭塞颅内血管段，闭塞血管再通率达79%，症状性脑出血的发生率11%，21%患者3个月后mRS<3，死亡率31%。Linfante等〔16〕回顾性分析从2008年8月到2010年9月的19例采用自我膨胀支架治疗的急性缺血性脑卒中患者，6例采用Enterprise支架系统，13例采用Wingspan支架系统，操作过程未出现并发症，闭塞血管再通率达95%，良好预后率达42%，症状性脑出血的发生率16%，2例患者死亡。目前对于自我膨胀支架研究大多数为单中心、小样本量、回顾性研究，缺乏大样本多中心联合研究的证据。

Enterprise，Neuroform和Wingsan等SES系统顺应性较好，与球囊扩张相比，血管痉挛的发生率低。然而，SES仅适用于>2mm血管，支架植入后需要长期服用抗血小板聚集药物，增加了症状性脑出血的发生率，SES置入后还有可能引发延迟的支架内再狭窄〔17〕。

3.2可回收支架为了消除SES潜在的局限性，可回收支架被研发。可回收支架既能充当支架使闭塞的血管腔再通，随后还可以作为血栓切除装置随血栓一同取出。它是目前最新的机械性血栓清除装置。Neuronet是最早的可回收取栓支架装置，Mayer等〔18〕采用Neuronet支架治疗急性缺血性脑卒中患者，闭塞的基底动脉再通，患者预后良好，但这种装置并没有得到广泛的应用。Solitaire机械取栓装置是目前最流行的可回收支架取栓装置，SolitaireAB最开始主要应用于宽颈动脉动脉瘤的治疗，后来应用于急性缺血性脑卒中的治疗，在SolitaireAB支架装置的基础上进行改进研制出SolitaireFR支架装置，专门应用于缺血性脑卒中的治疗。它们治疗急性缺血性脑卒中主要是应用支架通过闭塞血管暂时恢复颅内血流，支架捕获血栓同血栓一同移出体外。

2012年3月，美国FDA批准SolitaireFR应用于急性缺血性脑卒中患者脑血管闭塞的再通，它是继Merci和Penumbra装置后第三个批准用于急性缺血性脑卒中的机械装置〔19〕，Castano等〔20〕报道，采用SolitaireAB支架装置治疗20例前循环大动脉闭塞的患者，闭塞血管再通率90%，且术中未出现并发症，症状性脑出血的发生率为10%，3个月后mRS<2达45%。McCabe等〔21〕采用Solitaire支架取栓装置治疗21例急性缺血性脑卒中患者，闭塞血管再通率达81%，手术操作并发症包括：远端血栓2例，动脉夹层、动脉穿孔各1例，48%的患者预后良好mRS评分≤2，3个月内的死亡率为19%。Solitaire支架装置与Merci取栓装置治疗急性缺血性脑卒中的多中心、随机、平行对照试验〔22〕，18个点共有58例患者采用Solitaire支架装置，55例采用Merci取栓，再通率(89%vs67%)，3个月内的良好神经功能结果(58%vs33%)，死亡率(17%vs38%)，结果显示Solitaire支架装置具有明显的优越性。而Koh等〔23〕采用Medline和Scopus搜索从2008～2012年发表的13篇关于Solitaire支架装置的文章，共262例患者，整体闭塞血管成功再通率达89.7%。3个月内症状性脑出血的发生率和死亡率分别是6.8%、11.1%，47.3%患者预后良好mRS≤2，手术操作过程的并发症发生率3.4%。操作并发症包括支架断裂、支架血栓、支架缠结。近年来对于可回收支架取栓研究〔24，25〕发现，血管再通率，术后良好预后及死亡率基本相似。

Trevo装置目前在欧洲、加拿大应用较多，该装置非常柔软可以通过弯曲的血管，其远端封闭在一定程度上避免血管穿孔。该装置可应用于直径在1.5～3.5mm的血管。在动物试验中〔26〕，Trevo可有效地实现闭塞动脉的再通，而不引起血管的损伤。Mendonc等〔27〕对Trevo系统装置进行前瞻性研究，对8例大脑中动脉、5例颈内动脉闭塞患者采用Trevo系统装置取栓，再通率达77%，手术操作过程中没有出现并发症，3个月死亡率30%，mRS评分≤2预后良好率30%。Nogueira等〔28〕将Trevo与Merci随机对照研究发现，Trevo组闭塞血管的再通率达86%，3个月内死亡率15%明显优于MERCI组60%、23%。Trevo多中心、前瞻性研究〔29〕，60例缺血性脑卒中患者采用Trevo治疗，血管再通率达92%，3个月后55%的患者预后良好mRS评分≤2。

可回收支架用于治疗缺血性脑卒中具有以下优点，它安放在闭塞点闭塞血管的血流立即恢复，尽早挽救了处于危险边缘的脑卒中，血栓清除过程中，将支架装置陷入血凝块中与血管壁产生固有径向力，从而防止可回收支架在栓子远端将血凝块强行去除，支架张开后可从多点吸住栓子，有利于栓子的取出支架与支架一同取出，抗凝药物使用少。但它不足之处，血栓清除过程中脱离的血栓可能随血液流动梗死其他部位，取出展开的支架过程增加血管壁内膜损伤的风险和血管痉挛的发生率，支架释放的时间不易把握，在支架完全通过血栓受至少停留2min后才允许将支架完全展开，以利于血栓完全取出。

4其他机械性取栓装置

支架或球囊辅助血管再通术，它包括将支架直接置入闭塞血管腔使闭塞血管再通或支架置入或球囊扩张辅助药物溶栓使血管再通完全。Kang等〔30〕将20例患者采用机械碎栓和球囊扩张与26例患者单独机械碎栓对比，结果显示再通率(85%vs73%)，脑出血发生率(10%vs38%)，3个月后mRS评分≤2(50%vs42%)。超声波机械性碎栓是一种较成熟的碎栓方法，主要通过加强重组组织型纤溶酶原激活剂的纤溶能力，Molina等〔31〕对35例患者采用超声溶栓与单纯药物溶栓对比发现，超声溶栓再通率明显优于药物溶栓，溶栓的时间明显缩短。一些其他机械性取栓装置正处于试验与开发阶段。

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〔2014-03-17修回〕

(编辑杜娟)