微创单侧椎板入路双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症的疗效

微创单侧椎板入路双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症的疗效

刘鹏王爽1孙庆孙东程杰秦廷正

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨微创单侧椎板入路双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症的临床效果。方法回顾性分析采用单侧椎板入路双侧椎管减压治疗的23例老年腰椎管狭窄症患者的临床资料，分析该术式临床效果。男7例，女16例；年龄65～79岁，平均73.5岁。术后随访1年以上。采用JOA评分方法对患者术前术后症状进行评分。结果JOA评分术后症状均有不同程度改善(P<0.01)。结论微创单侧椎板入路双侧减压可以作为治疗老年腰椎管狭窄症的有效方法之一。

关键词〔〕微创手术；单侧入路双侧减压；腰椎管狭窄症

中图分类号〔〕R681.5+3〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省科技厅科技发展计划项目(20130206029SF)

1吉林大学中日联谊医院眼科

第一作者：刘鹏(1975-)，男，副教授，博士，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。

老年腰管狭窄症是脊柱外科临床治疗的常见病多发病，由于传统的全椎板减压会对脊柱的稳定性产生影响，所以需要在减压节段配合内固定融合手术，重建减压节段脊柱稳定性，但是手术创伤偏大，坚强的固定融合容易出现近端或远端交界性病变(PJF)或交界性后凸(PJK)。在保证充分减压的前提下，减少对脊柱稳定性的破坏成为目前微创脊柱外科面临的主要问题。近年来采用单侧椎板入路双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症病例的报道在欧洲美国等发达国家较多〔1〕。本文拟分析单侧椎板入路双侧椎管减压对腰椎管狭窄症的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2012年8月至2014年7月我院腰椎管狭窄症病人23例，男7例，女16例，均得到1年以上随访。年龄65～79岁，平均73.5岁；病史6～31个月，平均21.5个月；病变节段：L2～31例；L3～44例；L4～513例；L5～S1～2例，2节段病变(L3～4；L4～5)3例；双侧神经根症状16例，单侧神经根症状7例；并发高血压19例，糖尿病16例，心脏病史15例。

纳入标准：(1)符合腰椎管狭窄症临床表现，以间歇跛行为主。(2)腰椎磁共振成像(MRI)显示确切脊髓压迫，病变节段小关节积液<1mm，过屈过伸侧位X线片显示没有明显移位和成角。排除标准：(1)既往脊柱手术史、脊柱外伤史。(2)脊柱侧凸及后凸畸形。(3)峡部裂。(4)椎体畸形，如椎体发育不良、先天融合等。(5)肿瘤性或感染性因素导致椎体破坏。(6)合并颈胸椎压迫症状或神经系统本身疾病。(7)腰椎轴位MRI显示病变节段小关节积液>1mm，过屈过伸侧位X线片相邻节段移位>3mm和成角>10°

1.2手术方法及策略气管插管全麻下进行手术，患者俯卧位，手术节段局部略垫起，局部形成后凸，使椎板间孔扩大以利于手术操作。X线侧位透视确认病变节段，常规消毒铺单，以病变为中心后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，保留棘上韧带，经病变重的一侧骨膜下拨离椎旁肌，显露椎板直至关节突外侧，此过程要严格止血。

椎板拉钩尖端固定于关节突外侧，然后向外牵拉椎旁肌显露病变节段椎板。确认节段无误后，外侧保留椎板峡部5mm打磨相邻节段椎板，必要时可进行半椎板减压。根据术前CT设计棘突根部(椎管后方的穹窿部)及对侧椎板的减压范围，中线侧经棘突根部向对侧打磨，以对侧椎板后方能保留薄层皮质骨板为宜。直至在不骚扰硬膜囊的情况下可探及对侧椎弓根，此时认为减压已充分。这种操作适合中线对侧也狭窄的病例。实际上对大多数病例是不需要减压此范围。对侧潜行减压时可适当倾斜手术床；采用放大眼镜操作对床的倾斜要求略大；采用显微镜操作可以通过镜头改变视野方向，对手术床倾斜要求较低。针对硬膜囊与椎板骨性粘连紧密的情况，将骨性粘连部分周围减压，局部漂浮即可。

大量生理盐水冲洗术区，硬膜囊外置明胶海绵，置负压引流1枚(如果没有脑脊液漏，则持续负压)，逐层缝合。

1.3术后处理术后第24～48h拔引流管，术中止血彻底，术后24h内引流量均少于50ml。术后第2天下床。第3～5天疼痛缓解后开始进行腰背肌练习。

1.4随访及统计学分析术后病人1、3、6、12、24个月门诊复查，并进行JOA评分。采用SPSS19.0软件进行χ2检验。

2结果

随访12～24个月，平均11.5个月。切口延迟愈合2例。JOA评分术后症状均有不同程度的改善。1例62岁女性，术后早期症状改善，术后5个月出现双下肢无力。另1例75岁男性，术后早期症状改善，术后1个月出现双下肢无力。查体均为肌张力增高，复查颈胸椎及头部MRI未见异常，肌电图检查提示运动神经元病。统计结果排除在外。JOA评分，术前：16±1.5，术后：25±1.2，改善率(69±5)%，差异显著(P<0.01)。

3讨论

老年人退变性腰椎管狭窄症治疗困难，主要是病人本身的并发症复杂，本组病例并发症高达80%以上(19/23)，由于此类病人易合并退变性侧凸，如果采用传统的减压植骨内固定术，固定手术带来的结果常常是腰椎全部椎体固定融合，除了局部活动度减低导致不适之外，还会带来下蹲困难等问题。

1988年Young等〔2〕提出了腰椎单侧入路双侧椎管减压技术，术中只剥离病变严重侧椎旁肌肉，因保留对侧椎旁肌肉、椎板及黄韧带的完整性，尽可能减小对脊柱后方结构的破坏，从而尽可能地保留了脊柱稳定性结构，减少了传统手术破坏大、相邻节段退变快等缺点。自2002年Asgar等〔3〕成功应用显微镜实施单侧入路双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症，学者们对该术式的研究逐年增多〔4，5〕。 术中能否完成有效地对侧减压是该术式争论的焦点。目前认为术中磨除部分棘突根部，切除对侧黄韧带之后，看到对侧椎弓根和出口根即认为已完成对中央管及对侧侧隐窝的充分减压〔6〕。

老年人本身合并多种基础疾病，围术期风险高，手术治疗常常给患者本人和家属带来巨大压力。本研究证明，微创单侧椎板入路双侧减压可以作为治疗老年腰椎管狭窄症的有效方法，既能保证充分的减压效果，又能对脊柱椎旁结构进行充分的保护，减少了围术期风险及术后并发症的发生率。

4参考文献

1陈昭炎.腰椎管狭窄症的手术治疗进展〔J〕.医学信息，2013；26(5)：662-3.

2YoungS，VeerapenRO，LaoireSA.Reliefoflumbarcanalstenosisusingmultilevelsubarticularfenestrationsasanalternativetowidelaminectomy：preliminaryreport〔J〕.Neurosurgery，1988；23(5)：628-33.

3AsgarTF，KhooLT.Minimallyinvasiveoperativemanagementforlumbarspinalstenosis：overviewofearlyandlong-termoutcomes〔J〕.OrthopClinNorthAm，2007；38：387-99.

4HabaK，IkedaM，SomaM，et al.Bilateraldecompressionofmultilevellumbarspinalstenosisthroughaunilateralapproach〔J〕.JClinNeurosci, 2005;12(2)：169-71.

5ThomeC，ZevgaridisD，LehetaO，et al.Outcomeafterless-invasivedecompressionoflumbarspinalstenosis：aandomizedcomparisonofunilaterallaminotomy，bilaterallaminotomy，andlaminectomy〔J〕.JNeurosurgSpine，2005;3(2)：129-41.

6GuiotBH，KhooLT，FesslerRG.Aminimallyinvasivetechniquefordecompressionofthelumbarspine〔J〕.Spine,2002;27(4)：432-8.

〔2015-06-30修回〕

(编辑曲莉/滕欣航)