浅谈急性脑梗死的中西医治疗护理进展

2015-01-24乔宝红许根荣张辰浩裴树亮张英姿

中国民间疗法 2015年5期

关键词：溶栓穴位脑梗死

乔宝红刘杰许根荣张辰浩裴树亮刘方张英姿

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

浅谈急性脑梗死的中西医治疗护理进展

乔宝红刘杰许根荣张辰浩裴树亮刘方张英姿

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

脑梗死是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有患病率高、致残率高、复发率高的特点。在我国，急性脑梗死的患病率在逐年递增，严重者生活不能自理，甚至丧失生活和工作能力，给患者、家庭及社会造成了极大的负担与压力。

急性脑梗死发生的高危因素

Adams H P等［1］认为高血压是急性脑梗死的一项重要预测因素。高血压危险分层越高的脑梗死患者血管病变越重，其自身调节能力也越差，从而更容易受损，因此临床神经功能缺损程度就越重，其临床疗效也越差［2］。

王治琴［3］认为糖尿病并发脑血管疾病以脑梗死为主。糖尿病作为脑血管病变的危险因素之一，可增加脑血管病变发生率1.5～3倍，同时增加脑卒中复发率约2倍，病程5年以上的糖尿病患者脑动脉粥样硬化发生率为70%。

脂质代谢紊乱主要通过引起动脉粥样硬化，尤其是颈动脉的粥样硬化而引起脑血管病。黄贾生等［4］对脑梗死患者和健康体检者进行血脂检查，结果脑梗死组患者血清中总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B均比对照组高（P＜0.01），高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1比对照组降低（P＜0.01）。此外，高龄、心脏病、吸烟、卒中等病史及家族史也是急性脑梗死发病的危险因素。

急性脑梗死的后遗症

急性脑梗死是由于脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死［5］。主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、认知障碍、体力不支、抽搐等。此时患者会产生强大的心理压力，因未曾见过此病而产生极度恐惧紧张；因出现生活自理缺陷而产生焦虑；因本病的治疗时间长、疗效慢，易留后遗症而发生悲观、消极、自卑、抑郁，甚至自杀等负面情绪；因偏瘫失语生活不能自理而变得情绪急躁，甚而发脾气等，以致血压升高而加重病情［6］。

急性脑梗死的治疗

1.西医治疗：西医学治疗急性脑梗死有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、脑保护剂、扩容、降纤等多种治疗方法，其中溶栓是经循证医学证实的有效治疗方法［7］，杨明秀等［8］认为超早期溶栓治疗是目前较为有效的治疗方法，重组组织型纤溶酶原激活物如注射用阿替普酶是较为有效的治疗药物。对于溶栓时间问题，马寿民［9］引用多种文献作为参考，如NINDS（the national instituer of neurologica disordersand stoke）中提出静脉溶栓时间窗为3h；ATLANTIS（the alteplase thrombolysis for non interventional therapy in ischemic stroke）则设定静脉溶栓时间窗为3～5 h；ECASS（the europe coperative acute stroke study）认为静脉溶栓时间窗为6h。目前认为，颈动脉脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗为3～6h；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧支循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗。国内学者庄雷［10］认为在3～6h内溶栓治疗是有效的。

动脉溶栓现多采用超选择性血管内溶栓，与静脉溶栓相比，动脉溶栓具有用药剂量小、局部药物浓度高和全身不良反应少的优点。但目前尚无证据表明动脉溶栓治疗脑梗死的疗效优于静脉溶栓。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南对于溶栓的推荐意见较高：①对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，符合溶栓适应证者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。②发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。③可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。④发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑤发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。我科2011～2014年2月已成功溶栓63例，取得了一定的疗效。对于护理而言，后期并发症及康复阶段的功能锻炼是大家关注的重点，如何辅助患者进行康复、积极防治并发症被广泛讨论、总结。近年来提出了卒中单元［11］，它是指脑血管病管理的新模式，是对脑血管病患者进行药物治疗、肢体康复、心理康复、语言训练和健康教育，包含了治疗、护理方面内容，很大程度上改善了急性脑梗死患者的生活质量。所以对于急性脑梗死患者，医疗上提倡早发现、早就诊、早处理，而护理上仍停留在配合医师临床工作、遵医嘱执行的局限范畴，并未体现护理的优势及重要性。

2.中医治疗：中医学对于中风的治法有着独特的理论经验，总体上分为中药和针灸两种治法。

《素问·阴阳应象大论》中有“定其血气，各守其乡，血实者宜决之，气虚者宜掣引之。”“疏其气血，令其条达，而致和平。”张锡纯认为：“固当滋补其血，尤以峻补其胸中宗气，以助其血上行。”李东垣《脾胃论》中提出用天麻黄芪汤治疗中风。《景岳全书》创补中益气汤及归脾汤，以治“本虚”。王清任根据“气虚血瘀”理论，研制了补阳还五汤，应用至今。现代医家多从“血、气、风、痰”等方面论治，结合临床研究，提出经验及观点，效果颇佳。

郭改会等［12］提出了益气活血治法，陈红霞等［13］进行补阳还五汤配合康复训练对气虚血瘀证脑梗死患者运动功能及日常生活活动能力恢复的效果评估，显示患者治疗后Fugl－Meyer运动功能评分及Bathel指数量表评分均高于治疗前；治疗组总有效率为80.9%，高于对照组。许海燕等［14］观察78例患者肌力恢复及甲襞微循环总积分情况，结果治疗后治疗组总有效率92.3%，对照组74.3%，甲襞微循环总积分改善明显。韩玉晶等［15］运用化痰益气活血之法，观察患者治疗前后意识状态、语言表达能力、患侧上下肢活动功能、综合功能等，结果显示治疗组总有效率为95.18%，明显高于对照组的73.49%。辛丽华等［16］认为活血化瘀、行气通络应作为主要方法，林钰久等［17］等检索文献及期刊，进行Meta分析，发现活血化瘀中药复方组评分高于对照组。郭全等［18］通过实验证实：化瘀平肝方与阿司匹林片联用后，总有效率优于单用阿司匹林片，两组治疗12周后均可显著改善血浆TXB2水平，且治疗组的疗效显著优于后者。郝风玲等［19］观察平肝熄风胶囊治疗风火上扰型脑梗死急性期的疗效，治疗组临床总有效率为90%，对照组总有效率为63%，治疗组优于对照组；治疗组治疗后hs－CRP、FIB及D－二聚体明显降低。由此可见，平肝熄风也是本病治疗大法的一种。

中医中药治疗中风效果显著。同样，针灸、推拿等特色中医疗法同样收到了事半功倍的效果，被广大患者所接受。中医经络学认为，穴位是经络的组成部分，而经络又是机体的重要组成部分。它是通表里、通上下的一个独特系统，外与皮肤肌腠相连，内与五脏六腑相接，推拿人体穴位具有双向调节作用；按摩穴位，可疏通经络、通达气血、调整阴阳。现代医学研究发现，对穴位进行按摩，可促进神经系统和体液因子的调节作用［20］。

中医护理学是中医学中的重要组成部分，具有独特的理论体系及操作技术，包括穴位按摩、拔罐、耳穴埋豆等，具有操作方便、适用范围广、见效快、费用低、易于普及等特点，对减轻患者痛苦、提高患者生活质量以及治疗疑难病症方面具有显著的作用。蔡碧玉［21］通过研究发现，在常规治疗的基础上早期联合应用中医护理方法对脑梗死患者进行护理干预，可有效提高康复治疗效果，改善患者预后。王瑛等［22］通过研究发现，需要降压治疗的初发脑梗死患者在常规治疗的同时进行抚触及穴位按摩后，其降压效果明显优于对照组，且血压稳定，患者的头痛、头晕、烦躁不安等临床症状明显减轻，无由于操作带来的不适感觉。促进神经系统和体液因子的调节作用，使阻力血管扩张而达到降压作用。刘威［23］进行了脑梗死护理效果的对比实验研究，结果配合穴位按摩的护理组恢复总有效率84.21%。对照组总有效率52.63%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。认为中医护理干预联合常规神经内科护理脑梗死效果显著，值得推广。王淑平［24］在分析脑梗死运动功能障碍患者康复效果的影响中发现，穴位按摩和体位锻炼效果较佳，治疗后观察组的FMA评分要明显高于对照组。穴位按摩除对急性脑梗死患者的肢体功能恢复有所帮助外，还可以缓解患者精神状态，姚秋丽等［25］研究了合并抑郁倾向的脑梗死患者，治疗组经过穴位按摩2周后，对比干预前、相应时间点对照组的抑郁自评量表（SDS）均较低。王芳等［26］对急性脑梗死患者的神经功能缺损、ADL等方面进行评价，结果发现1个月后康复组在神经功能缺损、日常生活能力（ADL）等方面明显优于对照组（P＜0.01）。

王敏［27］认为辨证施护是目前中医护理技术发展困难的主要原因之一。对于中医护理技术开展情况，王俊杰等［28］对17家中医院612名护理人员进行调查分析，发现中医护理技术总体开展情况不够普及，尤其穴位按摩法应用较少。

由此可见，对于一个疾病的治疗，护理与医疗均有举足轻重的作用。随着中医医疗体系的发展，对医疗技术、护理工作各方面的要求越来越高，如何能更好地服务于患者、更好地发挥中医特色是大家关心和不断探索的问题。

传统中医护理技术大多应用于普通病房，所选疾病的施护也相对较轻。针对我科常见的危急重症，仅仅采用常规的西医学护理模式已不能满足患者的需求，如何能更好地发挥传统医学的特长，融入中医护理技术，值得深入思考及探索。

［1］Adams H P，Adams R，Del Zoppo G，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke：2005guidelines update：a scientific statement from the Stroke Council of the American Harct Assoeiation／American Stroke Assoeiation［J］.Stroke，2005，36（1）：916－923.

［2］甄仲笑 .高血压危险分层与急性脑梗死预后的相关性研究［J］.中外医学研究，2012，10（36）：3－4.

［3］王治琴 .糖尿病患者并发急性脑梗死危险因素分析［J］.临床合理用药，2012，5（9A）：93－94.

［4］黄贾生，张泽敏 .急性脑梗死和血脂关系的临床研究［J］.中外医疗，2011，15：45－46.

［5］吴江，贾建平，崔丽英 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：158.

［6］李琴，练凤江.综合护理干预对急性脑梗死病人情绪因素及预后的影响［J］.内蒙古中医药，2012，12：159－160.

［7］李成哲，陈正娜，刘家敏 .不同时间窗急性脑梗死静脉溶栓的临床研究［J］.实用神经疾病杂志，2005，8（2）：28－29.

［8］杨明秀，陈红，邱小鹰，等 .急性脑梗死的治疗进展［J］.医学综述，2008，14（1）：103－104.

［9］马寿民.急性脑梗死的治疗进展［J］.中国现代医生，2010，48（8）：14－15.

［10］庄雷.急性脑梗死治疗新进展［J］.淮海医药，2010，28（6）：559－561.

［11］马锐华，王拥军.卒中单元的研究进展［J］.中华内科杂志，2002，41（11）：779－782.

［12］郭改会，傅仁杰.170例中老年急性脑梗死证候特点分析［J］.安徽中医学院学报，2002，21（6）：14－16.

［13］陈红霞，莫秀云，郭友华，等 .补阳还五汤配合康复训练对气虚血瘀证脑梗死患者运动功能及日常生活活动能力恢复的效果评估［J］.中国临床康复，2006，10（43）：37－39.