给邪出路理论促进糖尿病足“筋之血化”初探❋

2015-01-24徐强张朝晖朱朝军

中国中医基础医学杂志 2015年5期

关键词：清创肉芽正气

徐强，张朝晖，朱朝军

(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津300150)

给邪出路理论促进糖尿病足“筋之血化”初探❋

徐强，张朝晖△，朱朝军

(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津300150)

糖尿病足创面往往深达肌腱，若治疗失当不但导致其变性乃至坏死，而且感染也会沿肌腱扩散，患者被迫截肢或失去生命。临床观察发现，在给邪出路理论指导下，局部创面引流通畅的部位，创面处变性但尚未完全失去活性的肌腱表层可见散在分布的新生肉芽岛，并逐渐生长与周围的肉芽相接，最终裸露的肌腱被新生的肉芽组织完全覆盖，此现象可称之为“筋之血化”。经过此过程后创面上有上皮生长，最终伤口愈合。由此可知，给邪出路理论必须贯穿糖尿病足创面治疗始终，通过内外治结合创造利于创面修复的微环境，令“筋之血化”现象出现，可有效控制感染延糖尿病足肌腱扩散，并最终促进伤口愈合。

给邪出路;糖尿病足;筋之血化;血管新生

糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织的破坏［1］。据国外报道，约15%的糖尿病患者在一生中的某个阶段会发生足溃疡［2］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年截肢患者中约50%发生于糖尿病患者，这些糖尿病截肢患者中85%以上是因足部溃疡恶化导致深部感染或坏疽所致［3］。而通过给邪出路理论的正确指导，能够出现“筋之血化”现象，令尚未完全坏死的变性肌腱恢复活性，增加保肢希望，现总结介绍如下。

1 给邪出路

“给邪出路”是我国著名疮疡病学家李竞教授提出的外治法经典理论。他认为，中医学把一切致病因素都称之为“邪”，在疮疡疾患的诊治当中，必须给失活组织以及污染的线结和异物等“邪”以出路而排出体外，否则病情不会缓解甚至加重。脓邪由病态气血化生，源于气血而恶于气血，止而不行，腐而不活，瘀久则化热，延筋窜行，弥散全身，腐蚀皮肉继而损筋伤骨。当务之急，转移正邪交争之场所由内出外，以免闭门留寇，伤及无辜。感染导致的组织坏死并分泌大量渗液，通过继发损伤周围健康组织使其失活，进而使得失活面积呈蔓延状扩散，其速度大大快于抗生素到达局部发挥作用的时间，对机体打击相当大。加之局部多缺血，短期无明显愈合倾向，有限的营养支持难以对抗感染侵袭，因此最根本也是最迅速的方法就是将脓腐最快、最大限度地引出体外，减少对正常组织的损害［4］。由于足部主要由短骨和肌腱构成，腔隙极多，其特殊性结构往往导致脓邪易积聚于肌腱筋膜之间的缝隙中，并由浅到深、由远及近呈线性为主、面状蔓延的立体侵袭方式，导致脓液不能依靠重力及大气压强正常排出。而一旦脓邪引流通畅，往往新生肉芽会自清洁基底部首先黏连并包裹肌腱，随即肌腱四周的肉芽组织开始向肌腱表层游动，最终肉芽组织连成一体并覆盖肌腱，我们称之为“筋之血化”现象。经过此过程后，创面上皮生长并最终愈合，而这种现象的出现正是给邪出路理论指导下的结果。

2 筋之血化

《说文解字》指出，筋为“肉之力也”。《素问·痿论》称“宗筋主束骨而利机关也”，因此“筋”主要是维系与运动的功能。从现代解剖学理解中医“筋”的概念，筋主要包括人体骨骼周围的皮肤、皮下组织、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、血管、椎间盘、关节软骨等软组织系统和神经系统［5］，而这其中又以肌腱最能体现“筋”的功能。《中国医学大辞典》指出，筋为“人体外皮内红色柔软之物，周于全身，或围绕内脏之壁”［6］。由此可知，筋之保持正常生理功能，其色必红活，其质必柔软，红活则提示血络包绕，质软则提示灵活多津。筋如缺血乏津则灰白质硬，正虚则邪易侵，最终导致坏死。临床中发现，糖尿病足肌腱感染并不是不可逆转的，其前提是肌腱必须与基底部组织紧密黏连，而这种黏连实际上是以毛细血管为主的腱周结缔组织长入肌腱，利用肌腱与周围组织黏连，通过微小络脉的渗入促进肌腱表层及内部肉芽生长，使其与肌腱、筋膜连为一体并包埋滋养之，最终使创面愈合。从形态学来看，它是通过肉芽组织的包裹得以实现，即肌腱的血管化。值得注意的是，“筋之血化”不是单纯的临床现象，而是一个复杂的过程，是在综合治疗下使得创面周围血供完善、创面床清洁、创周营养充足为主等多种调动机体内部修复创面的积极因素共同发挥作用的结果。而调动这些因素的根本前提，在于令体内的“邪”尽快、尽早排出体外。因此，促进“筋之血化”现象的出现需要综合治疗，而给邪出路原则必须贯穿始终。现就具体治疗方法做一简要概述。

2.1 泄浊逐瘀——活血生络，益气强筋

解决局部供血问题是控制糖尿病足感染的关键［7］，同时也是避免截肢的重要环节。中医认为，如肝失疏泄则生痰、湿、浊、瘀、热等邪，影响络脉运行气血功能，久则诸邪胶结不散、蕴化为毒，入络则难解。由于筋依赖肝之阴血濡养，才能维持其正常的功能活动，所以当肝之阴血亏损、不能供给筋以充足的营养时，就会造成各种筋的病变［8］。因此，内治法当着眼于肝，重在泄浊逐瘀，将体内瘀浊之邪排出体外。而治疗的关键在于最大限度地调动人体自身的正气，依靠自身正气的作用驱邪外出。治疗当以益气活血通络为主线，以补阳还五汤为主方，并辅以党参、山药、白术益气健脾，牛膝引血活血，路路通、丝瓜络通络活络，白芍、夏枯草、马鞭草舒肝柔肝。如湿浊之邪较重则酌加茵陈、苍术化湿去浊，瘀浊之邪较重则加用水蛭、地龙破血逐瘀。诸药合用正气足则行，气行则血活，血活则络通，络通则瘀除，瘀除则新生，加之肝气得舒、肝阴得柔则肝络得养，筋自强健，筋强则邪难入侵。

2.2 蚕食清创——无张减压，除邪净筋

临床研究发现，“筋”的外环境对于其生长具有至关重要的作用。总结起来就是:筋侧宜净，筋底宜润，筋四畔宜温。筋侧净则腐邪弱，筋底润则津血充，筋四畔温则护场固。而筋侧之“净”关系到局部之“邪”的顺利排出，从而减少正邪相争对正气的消耗，保证体内正气能够参与到固护、营养与修复上来，成为清创治疗的重中之重。因此，给邪出路理论在指导肌腱的清创时，须做到“净筋”。其一令筋洁净，即于糖尿病足肌腱两侧的坏死组织中行小范围的蚕食清创，令阻碍引流及污染较甚之小块坏死组织失去清创死角而被彻底清除，清创后力求肌腱在各个方位所受张力为零，即无张力清创，保证清创的彻底性和引流的通畅性;其二令筋清净，切忌扰动其自身正常修复，对于肌腱两侧需要保证引流的部位，采用轻手法、慢速度的蚕食清创，切不可操之过急，对于局部气血较差的坏死肌腱暴露创面更要特别注意，操作时可将裸露在外失去活性的肌腱全部清除，但对尚未失去活性的肌腱清除时切勿拉至伤口以外切断，以免肌腱回缩引起深层感染［9］，同时严禁在尚未黏连的肌腱基底部行任何探查手段，以免影响其营养供给和血液供应。筋净则正气充足，腐去肌生，为“筋之血化”创造了必要的条件。

2.3 负压抽吸——逼正去邪，血络入筋

血络从无到有、从远至近呈网状长入并以肉芽形式与肌腱融为一体为“筋之血化”的标志，而筋之局部气血的充盈是其必要条件。糖尿病足肌腱坏死局部创面敞开，筋处于完全暴露状态，正邪交争明显失衡，局部气血较弱，则邪有出路却不出，停滞于体内，阻碍了血化进程。因此，需要在创面局部形成一种向外的力量，促进邪排出体外，而这种力量的获得，需要在外力的作用下，令创面远端的正常气血迅速主动积聚于创面内部形成人为的护场，从而达到正邪交争的平衡，此即“逼正去邪”。临床采用简便负压抽吸法，根据创面的大小一般选用各种型号的胃管、输液器、雾化瓶等充当引流管，根据创面的大小和形态修剪海棉，使修剪后的海绵与创面的大小及形态吻合，将多孔引流管插入海绵并放置于创面，用无菌手术薄膜黏贴封闭整个创面，引流管接通负压吸引器［10］，根据创面大小、深度及分泌物等情况调节压力及抽吸时间。在负压作用下，可以将携带正气的血络拽向创面，将机体其他部位正气分担部分供给创面，同时在气血的推动下，促使肌腱附近坏死组织及脓液被冲刷至创面表面或外部而排出，起到引流与营养的双重作用。负压改变了局部毛细血管通透性和创面内部组织的力学结构，所吸出的引流液包含蛋白质、氨基酸、溶菌酶、一氧化氮等为伤口周围提供营养并加速伤口愈合的组织液［12］，并通过渗出、冲刷作用参与创面修复及血管再生进程。