重症患者喂养不耐受的中医对策

吴建鹏赵云燕何鸿烈

（广州中医药大学附属广州市中医院，广东广州510130）

·证治探讨·

重症患者喂养不耐受的中医对策

吴建鹏赵云燕何鸿烈

（广州中医药大学附属广州市中医院，广东广州510130）

重症患者胃肠功能障碍喂养不耐受

重症患者普遍存在胃肠功能障碍，所以在肠内营养中更容易出现各种喂养不耐受的情况，称为肠内营养不耐受，又叫“食物不耐受综合征”。有研究显示ICU中有62.8%的患者出现过一次或更多次的喂养不耐受，并且这种喂养不耐受直接影响到患者的ICU住院时间和死亡率［1］。喂养不耐受目前还没有统一的定义以及诊断、治疗标准。2012年欧洲危重病学会提出食物不耐受综合征的诊断常基于复杂的临床评估，没有单独明确的症状或指标来定义［2］。当经过72 h，20 kcal/（kg·d）的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养，需考虑食物不耐受综合征。一般认为在肠内营养过程中出现胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等，喂养因此中断而达不到目标热量就可以认为是出现了喂养不耐受。近些年来，笔者在优化肠内营养管理方案的基础上联合中医药介入治疗，显示了良好疗效。

1　胃肠道在重症患者中的作用

胃肠道不仅是人体的消化器官，也是人体最大的免疫器官和细菌库，在严重创伤、休克、感染等应激情况下，肠道黏膜最先发生缺血缺氧，缺血再灌注损伤，氧自由基大量产生，损伤肠黏膜，随之炎症介质大量释放；肠蠕动变慢，肠腔内细菌过度生长；肠腔摄取氧及营养能力下降，肠黏膜细胞萎缩、上皮细胞坏死脱落，这些一系列改变导致肠黏膜通透性增加，进一步导致肠源性的内毒素血症，肠腔内的细菌及毒素通过门静脉和肠淋巴系统，进入血液循环，激活补体系统，促进大量炎症介质释放，从而促发全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS），所以胃肠道是重症患者MODS病理生理变化的中心［3］，是MODS的启动器官。

2　中医学对胃肠道的认识

现代医学的胃肠道相当于中医学的脾胃系统，喂养不耐受的临床表现与中医学“痞满”“泄泻”“呕吐”“便秘”等描述与之相类似。中医学很早就认识到脾胃功能对人体生理、病理的重要影响，中医学认为肠内营养不耐受的发生主要与脾、胃、大小肠有关，此外还与肝、胆、肺、肾密切相关。古人把脾胃功能运转好，称为“有胃气”。“胃气”一词，最早见于《素问·平人气象论》，云“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。《素问·六节脏象论》说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”。《素问·阴阳应象大论》中说“脾虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀”。张仲景最早系统地在其著作中提出了胃肠疾病的诊治及处方用药，至今仍有效地指导着临床，尤其是承气汤和柴胡汤在今天的重症胃肠功能障碍中广泛运用，疗效显著。《伤寒论》云“阳明之为病，胃家实是也”，“腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》提出“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。这些论述为腹胀的治疗提供了指导。“脾胃为后天之本，气血生化之源”“有胃气则生，无胃气则死”的论述，明确揭示了消化功能与疾病预后的关系。

3　喂养不耐受的中医对策

3.1胃肠动力障碍胃肠动力障碍表现为胃潴留、腹胀、肠鸣音减弱或消失、便秘及腹腔高压，这在ICU中非常普遍。多数ICU患者都存在腹胀、肠鸣音减弱或消失。目前并不推荐常规使用促胃肠动力药，只有当出现呕吐、大量胃储留时，才推荐使用甲氧氯普胺或红霉素。而中药对各种胃肠动力障碍都有明显的效果。重症患者胃肠动力障碍多表现为脾虚血瘀、腑气不通［4］，治以健脾活血、通腹泄肺，笔者自拟通腹泄肺汤有良好疗效，药物为：枳实30 g，厚朴10 g，白术30 g，丹参30 g，葶苈子15 g，麦芽30 g，大黄粉2 g，芒硝1 g，其中大黄粉2 g和芒硝1 g加入中药汤剂，随大便次数加减。笔者长期在临床上观察到通腹泄肺方对胃肠动力障碍的各种类型都有明显的改善，还能够降低重症患者的腹腔高压。方中枳实和厚朴行气、消食导滞，丹参活血化瘀，白术健脾益气，麦芽护胃助消化，葶苈子能泻肺降气、以助大肠传导；大黄、芒硝行气通便，取出方便随大便情况随时增减；全方配伍得当，攻补兼施。大黄在重症中运用广泛，现代药理研究显示大黄可以增加肠蠕动、抑菌抗炎抗病毒、清除氧自由基、抑制炎症因子、止血、改善肝肾功能等作用，大黄上述作用机制为其应用于危重病医学领域提供了重要的药理基础。有研究称大黄能降低腹内压［5］，提高胃肠黏膜的血液灌流，促进胃肠黏膜新陈代谢，减少消化道出血的发生率，从而抑制胃肠道内细菌和毒素易位，降低MODS的发生率和病死率［6］。丹参具有改善微循环、增加组织血流量、清除氧自由基、抗血小板聚集、抑制炎症因子等作用［7］。白术对胃肠道有兴奋和抑制的双向调节作用［8］，还能调节肠道菌群［9］。枳实和厚朴都能增加胃肠动力，抗胃溃疡，葶苈子泻肺降气，以助大肠传导。麦芽含淀粉酶等多种消化酶，有助消化作用。通腹泄肺方不仅仅能促进胃肠运动，增加胃排空，对重症患者还有多方面的综合性的治疗作用，增加胃肠血流、促进消化、改善肝肾功能、抗炎抗菌、抗氧化损伤等多种作用。有研究证实以大承气汤为基础的通腑泻下方能降低炎症指标、改善临床预后［10］。

3.2腹泻肠内营养相关性的腹泻指应用肠内营养后每天解3次以上稀水样便，并且量大于200～250 g/d（或超250 mL/d）。腹泻是肠内营养不耐受常见其难以处理的问题，喂养常常因此中断。腹泻的原因较多，首先是要排除与疾病或与药物相关的腹泻，其次是对症治疗如维持水/电解质平衡，减慢营养液的速度、浓度、量，适当加温，持续输注。中医学认为重症患者在感染、休克、创伤等应激下都存在脾胃功能虚弱，兼有热毒、食滞、湿热等邪气，治以时时顾护脾胃、健脾益气为主，兼以清热、祛湿、消食、收涩。以参苓白术散加减（葛根30 g，黄芩30 g，炒薏苡仁30 g，炒麦芽30 g，茯苓15 g，扁豆各15 g，黄连10 g，砂仁10 g，陈皮10 g，白术10 g，炙甘草10 g）为方。方中葛根甘辛，入脾胃经，升清止泻；黄芩、黄连清热燥湿、厚肠坚阴；砂仁、陈皮行气导滞、理气止痛；白术健脾燥湿，茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利湿，利小便以实大便；炒麦芽消食护胃。若患者腹泻时间较长，大便清稀，舌苔白腻，脉濡缓时，可早早加入肉豆蔻、赤石脂、石榴皮等收涩之品。参苓白术散对恶心、呕吐、腹部不适等症状有明显的改善作用［11］。

3.3呕吐、呃逆呕吐可直接导致肠内营养的中断，重症患者出现顽固性的呃逆往往提示预后不良，所以对呕吐、呃逆必须干预。甲氧氯普胺是首选药，但对顽固性的呃逆有时难以治疗，针刺足三里、中脘、内关有明显效果，足三里为足阳明经合穴，疏理胃肠气机，通将胃气，中脘乃胃之募穴，理气和胃止呕。通腹泄肺方通过促进胃肠运动、增加胃肠血流、抗胃溃疡的多种作用调理胃肠道，早期服用能有效降低呕吐、呃逆的发生。

绝大部分药物必需经过肝肾代谢，重症患者肝肾功能障碍发生率较高，而中医的外治法则可克服这些弊端，中医外治法丰富，有脐部贴敷、灌肠、针灸、按摩推拿等。外治法禁忌症少，适用范围广，价廉易得，操作简单，使用方便，疗效可靠，为胃肠功能障碍的治疗又提供了一个新的治疗方法。

3.4灌肠对于胃肠动力障碍和禁食的患者可进行灌肠，灌肠多使用大承气汤加减中药方，中药保留灌肠通过直肠黏膜吸收药物入血，药物直接作用于附着在黏膜上正在侵袭繁殖的病原体及其产生的有毒物质，有效控制肠道细菌感染，同时利用结肠黏膜的吸收功能，将吸收的药物运送到邻近的组织，减轻炎症反应，促进肠蠕动从而减轻腹胀，促进胃肠运动、降低腹内压。

3.5穴位贴敷吴茱萸和肉桂性辛热，入肝脾胃经，散寒温中行气，是最常用的穴位贴敷药物，可进行神阙、涌泉等穴位贴敷。脐部血管丰富，门静脉与脐静脉腹壁静脉与上下腔静脉间形成通道，有利于敷脐药物经过该侧支循环进入血液而发挥作用［12］。对改善腹泻、腹胀、便秘、呕吐等胃肠障碍有很明显的效果，还可降低重症患者的腹腔高压，同时减少胃液残留的情况［13］。

3.6针灸针灸取穴运用最多的是足三里。足阳明胃经为十二经脉中多气多血之经，与胃肠功能关系密切，足三里穴为足阳明胃经之合穴，为临床常用之要穴。可针刺也可电针，大量研究表明，电针刺足三里穴对胃肠运动有明显的良性双向调理作用，其机制可能包括改善神经调节、调节胃肠激素的分泌、改善胃肠黏膜的血循环、清除氧自由基等炎性介质、加强肠壁屏障功能等多个方面［14］。

3.7推拿疗法用手掌顺时针按摩腹部3 min，再逆时针按摩约3 min，每日可行2～3次，可以用一指禅按压神阙、中脘、天枢、足三里等穴，按摩时要求动作和缓力度适中，以腹部发热，无不适感为宜。腹部按摩能够有效刺激胃肠运动，消除或减轻肠道功能失常而导致的各种症候，具有显著疗效。

4　讨论

随着临床营养研究的不断深入，医学界已经认识到胃肠道在重症发生、发展中的重要作用，营养支持方式已由肠外营养为主转变为肠内营养支持为主，在动物和人身上的研究已经表明肠内营养在肠道黏膜完整性上的营养效应［15］。即使经过优化的营养方案，仍约有18%的患者因为肠内营养不耐受而需要使用肠外营养［16］。喂养不耐受的原因与重症患者复杂的病理生理改变密切相关，在创伤、休克、感染等应激情况下，胃肠道黏膜最先发生缺血缺氧、再灌注损害，即使在液体复苏后，胃肠道仍处于低灌注和隐匿性休克状态，并且肠道血流完全恢复需要48 h以后［17］；低蛋白血症使肠道黏膜水肿；重度颅脑损伤时发生的胃肠动力障碍，这些都是影响重症患者喂养的因素。中医药通过增加胃肠道等器官血流灌注、抑制炎症反应、抗氧化等多方面的治疗作用，不仅能有效改善喂养不耐受，还可以起到全身的治疗作用。但中医药在胃肠功能障碍中的研究才刚起步，还存在一些问题，比如缺乏可供参考的标准化治疗方案，缺乏随机对照的大规模临床试验。

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