云南省首例人感染H5N6禽流感病例调查与分析

毛志鹏，林 赟，周 洋，游先祥，晁 璐，吴 俊

云南省首例人感染H5N6禽流感病例调查与分析

毛志鹏，林 赟，周 洋，游先祥，晁 璐，吴 俊

目的 分析省内首例既全球第3例人感染H5N6禽流感病例的流行病学调查结果，总结人感染H5N6禽流感病例的流行病学特征，为今后人感染H5N6禽流感病例的排查及流行病学调查提供参考。方法 回顾性描述、分析云南省首例人感染H5N6病例流行病学调查过程、疫点及密切接触人员采样检测结果，总结人感染H5N6禽流感病例的流行病学特征。结果 我省首例人感染 H5N6 禽流感确诊病例为单个病例，未出现人传人，发病前有野禽接触史及菜市场活动史，住地菜市场部分禽类摊档标本H5N6禽流感病毒核酸检测阳性。结论 我省首例人感染 H5N6 禽流感病例为本地感染非人传人病例，传播途径可能为禽-环境-人或禽-人。

H5N6；流行病学调查；人感染禽流感

2014年5月在我国四川省南充市出现了全球第1例人感染H5N6禽流感病例[1],2014年12月在广东省广州市出现全球第2例人感染H5N6禽流感病例[2]。2015年2月在我省出现全球第3例，也是我省首例人感染H5N6病例[3]。之前报道的人感染H5N6禽流感病例无具体文献描述，本文对我省首例病例的流行病学调查结果进行分析、总结，有利于同行了解人感染H5N6禽流感病例的流行病学特征，今后在对此类事件进行临床排查、诊疗及开展流行病学调查时有所参考。

1 资料与方法

1.1 流行病学调查 目前我国未制定关于人感染H5N6的相关工作方案，故按照卫生部2006年印发的《人感染高致病性禽流感应急预案》[4]中的流行病学调查方案，使用统一的调查表格，结合深入访谈对病例的发病诊疗经过、活动范围、 暴露史和密切接触者的接触史进行回顾性调查。对患者主要活动场所进行实地查看，对患者发病后一直陪同的家属及同事进行深入访谈。 收集患者就诊的全部门诊及住院病历。采集患者上、下呼吸道标本，出现发热的密切接触者采集呼吸道标本，对供货给患者家附近菜市场的禽类养殖公司采集鸡粪、鸡笼标本进行流感病毒核酸检测。

1.2 实验室检测 我市疾控中心与省疾控中心同时对病例及密切接触者呼吸道标本、可疑暴露场所外环境标本、禽类养殖公司鸡粪、鸡笼标本等进行平行检测，实验方法为甲型流感病毒荧光PCR检测，引物为国家疾控中心统一下发。

2 基本情况

2015年2月3日云南省某三甲医院呼吸内科在日常诊疗活动中接诊1例来自省内其他州市的重症肺炎病例，经常规治疗无明显好转后于2月5日采集两份呼吸道标本(咽拭子1份，痰液1份)送省疾控中心开展不明原因肺炎病例排查，当日下午经省疾控检测结果为H5阳性，N型试剂种类不全未出检测结果，标本立即送国家疾控中心检测，2 h内省、市、区疾控中心组成联合工作组立即前往调查，省卫生厅立即召集省级人感染高致病性禽流感专家进行会诊，并指示将病人转院至定点传染病院救治，患者于2月6日下午23:25死亡。2月6日晚24时专家组定义该病例为：“人感染高致病性禽流感疑似病例”。2月7日通过国家传染病报告信息管理系统进行网络直报。国家疾控中心对样品进行复核检测，于2月8日晚反馈检测结果为H5N6。2月9日经全省人感染高致病性禽流感专家组会诊，最终定义该病例为“人感染H5N6禽流感确诊病例”，结果报国家卫计委请示。2月10日经国家卫计委确认为“人感染H5N6禽流感确诊病例”，我市按要求订正原卡片信息，同时通过突发公共卫生事件管理信息系统报告为重大突发公共卫生事件。

3 流行病学调查

病例男，44岁，家住云南省迪庆州香格里拉县某小区，身高173 cm，体重105 kg。病例8年前曾接受“扁桃体切除术”，2009年因冠心病进行心脏搭桥手术，死者家中未饲养家禽。

3.1 发病及诊疗经过 据病例妻子口述,1月27日，病例在无明显诱因的情况下出现头晕、咽痛、胸痛胸闷、全身酸痛等症状，自测体温37.4 ℃，血氧饱和度60%，晚间至当地县人民医院就诊，诊断为上呼吸道感染和高血压II期。1月28日，病例自行服用感冒药(具体不详)后正常上班。1月29日至30日期间，与其妻至当地某乡镇参加亲友的丧宴聚餐。1月30日早上患者出现腹泻、晚上出现呕吐症状。1月31日，返回县城至县人民医院门诊就诊，依然诊断为上呼吸道感染。2月1日，病例与3名同事共同乘车到昆明开会，当日约18时入住大理市某宾馆。夜间12点后病例出现发热症状。2月2日，病例抵达昆明，于15时至就近社区卫生服务中心就诊，体温39.8 ℃，输液治疗后无明显好转。2月3日，病例在其妻陪同下前往云南省某三甲医院就诊，门诊以“发热原因待查”收入呼吸科RICU。入院时一般情况较差，神清，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、头痛、乏力、胸闷、气促、呼吸困难，体温最高38.9 ℃，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，HR:105bpm，律齐。辅助检查为：WBC 1.56×109/L，中性粒细胞1.16×109/L，淋巴细胞0.34×109/L，血氧饱和度85.7%;胸片示双肺多发斑片状、结节状高密影，以双肺下叶较为明显；右冠状动脉区弧形高密影。初步诊断为发热原因待查、呼吸衰竭、呼吸困难原因待查、冠心病等。当日下午WBC低至0.95×109/L,中性粒细胞0.71×109/L，淋巴细胞0.18×109/L。2月4日血常规示：WBC 4.08×109/L，中性粒细胞3.19×109/L，淋巴细胞0.71×109/L。予以万古霉素、更昔洛韦等联合抗感染治疗后，病情未缓解；先后经肺部CT平扫及胸部正位DDR摄片检查，双肺中下肺均发现多发斑片状、结节状高密影，提示具感染性病灶。2月5日，血常规示：WBC 10.72 ×109/L，N 91.3%，L 5%，纤维支气管镜检查在左侧支气管内可见少许新鲜出血并出现支气管炎性改变；胸片示：双肺炎变、右侧胸腔积液、心影显示不清。提示：双肺病灶进展迅速,呼吸衰竭加重，有高热、咳血痰、休克症状，考虑细菌感染、非典型病原体病毒感染可能性加大，并不能排除外肺栓塞，遂给予有创通气，但呼吸衰竭仍不能纠正，血压下降，循环衰竭，患者病情恶化，经采集咽拭子送云南省疾控中心检测，结果为H5亚型阳性。

3.2 暴露史 患者无家禽饲养史，发病前1周未接触发热病人，无外出旅游史。其妻子回忆1月中旬，患者曾与朋友到住地郊区捕获两只野鸡，接触野鸡的整个过程无任何防护。1月24日，患者曾陪妻子到过家附近菜市场买菜，但仅在市场门口停留，未进入市场。

3.3 野生动物外环境调查 调查组前往患者去过的郊区进行实地查看，该区域是湿地候鸟迁徙途中的重要“驿站”和越冬地。每年冬季有2万多只水鸟在此越冬。当时在远处可见少数野禽在湿地近湖边区域活动，但走近时其飞走，因此未能近距离进行观察其种类。在林业部门工作人员的配合下，采集多种野禽粪便标本13份。2月11日，当地林业部门捡到1只死亡野禽(具体禽类名称未明)标本，采集了死禽的粪便、气管和肺组织标本各1份(共3份)进行检测，16份标本检测结果均为甲型流感病毒通用引物阴性。

3.4 活禽市场禽来源调查 据省级联合调查组结果反馈：对患者居住地的3个活禽零售市场中的11个活禽摊档环境和禽类采集相关标本共33份，包括笼具表面擦拭标本12份、禽类粪便标本11份、清洗禽类污水6份、禽类饮水2份、鸡咽拭子1份、鸡肺组织1份。33份标本中共检出30份禽流感病毒核酸阳性标本，标本检测阳性率91%。其中，H5N6阳性10份，H5N6+H9N2阳性3份，H5N6+H9阳性7份，H5N6+N2阳性1份，H9N2阳性1份，H5/H9混合阳性4份，H5阳性2份，H9阳性2份。

经过追踪了解到患者居住地菜市场出售禽类的进货渠道，各供货地疾控中心立即对涉及供货的禽类养殖公司进行调查，采集环境标本进行检测，结果流感病毒核酸检测均为阴性。

3.5 密切接触者排查、管理 省疾控中心下发密切接触者协查书面函，要求各疾控中心对病例发病后生活、居住过的场所进行调查，搜寻密切接触者。截至2月9日我市共判定69名密切接触者，其中医疗卫生人员密接共43人，非医疗卫生人员密接26人，医学观察期间密切接触者中共2人出现流感样症状，经实验室检测，流感病毒通A、通B均为阴性。截至2月15日，69名密切接触者全部解除医学观察。

3.6 标本采集和实验室检测 省疾控中心对病例共采集两次呼吸道标本进行检测，用国家下发的H1、H3、H5、H7和H9系列引物和新订购的禽流感N1-N9亚型成品试剂盒进行甲型流感病毒荧光PCR检测，检测结果显示：H5亚型阳性，N6亚型阳性。病例标本送达国家疾控中心后，国家流感中心立即采用Real-time RT-PCR 进行了核酸检测。结果显示为甲型H5N6亚型禽流感病毒阳性。

我市管理的密切接触者在医学观察期内，共发现2人出现发热等相关症状，采集2人的咽拭子和痰液样本经省疾控中心开展病毒核酸检测，结果显示均为甲型流感病毒阴性。

截至2月15日，我市共采集禽类养殖公司养殖点标本共30份，30份标本经我市疾控中心检测，结果均为：禽流感病毒核酸阴性。

河道周边的绿化，要做到层次化和空间化,种植密度不宜过大，树木种类要较为丰富些，不同的流域要有不同的景观。通常会以高达的乔木作为背景，将亚乔木、灌木、草花及地被作为组团。水生植物和湿地植物要注重色彩的搭配，要体现出水体的美感。设计人员在设计城市河道道路景观时，要坚持自然、淳朴的思想理念，做好将城区运输道路与休闲道路分隔开，将河道周围的道路与植物区域、小区公园等相融合在一起，设计出丰富多变的景观区域，让前来休闲放松的人们能够享受到更加舒适的自然美。本项目市政道路改造措施为，新建8条市政道路，总里程约5km；新建5座景观桥梁。

4 讨 论

人感染高致病性禽流感曾出现过聚集病例报道，并且发现有限的人传人证据[8-9]。虽然我省首例及之前四川、广东省报道的2例人感染H5N6禽流感病例均为单个病例，但不排除病例增多时发生聚集性病例的可能。

患者临床症状与人感染高致病性禽流感非常相似[10]，发病初期发热伴流感样症状。伴有头晕、腹泻、呕吐等神经系统及消化系统症状[11]。发病1周后出现呼吸衰竭(距发病8 d后)。给予规范抗生素治疗后效果不佳,血象检查显示病程后期曾出现白细胞和淋巴细胞计数降低 ,胸部X线检查具有典型的肺炎影像学表现, 病变发展迅速。该病例发病初期症状与上呼吸道感染相似，未引起医务人员及患者本人的重视，延误了救治的最佳时机。至今为止全球只发现3例病例，对于救治工作缺乏参考，仅广东省报告的1例经过多学科联合治疗后病人未死亡。

调查显示发病前无发热伴呼吸道症状病人接触史，有禽类接触史,发病前曾接触过野禽，该野禽已被烹食无从追踪，发病前随妻子去过家附近菜市场但未进入，对该市场的活禽摊档进行采样检测发现部分摊档检出H5N6病毒核酸阳性。据此推断病例的传染源有两种可能：1、来自已被烹食的两只野禽，途径为禽-人；2、来自当地菜市场活禽摊档，途径可能为禽-环境-人(禽流感病毒污染环境或物品再传播到人)。

鉴于此次调查结果建议今后加强对公众的人禽流感防治知识宣传教育，加强医务人员人禽流感诊疗技术培训，加强对有禽类接触史的流感样病例的排查能力，提高其对不明原因肺炎病例的诊治和报告意识。加强对在售活禽及养殖公司禽类的检疫工作，对检出阳性标本的市场及养殖公司及时采取防控措施，例如宰杀及无害化处理活禽、关闭市场、对市场进行彻底消毒，定期对活禽市场采取短期停市消毒等。

[1]Sichuan province appear the first case of human infected with avian influenza (H5N6) in the world[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2014-05-10/2015-04-01. 四川出现全球首例人感染H5N6禽流感死亡病例[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2014-05-10/2015-04-01.

[2]Guangdong province appear the first case of human infected with avian influenza(H5N6) and did not showed human-to-human transmission[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2014-12-24/2015-04-01. 广东首现人感染H5N6病例未出现人传人情况[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2014-12-24/2015-04-01.

[3]Yunnan province diagnosis a case of human infected with avian influenza(H5N6)[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2015-02-11/2015-04-01. 云南确诊1例人感染高致病性H5N6禽流感病例[EB/OL]. http://www.xinhua.org/. 2015-02-11/2015-04-01.

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《中国人兽共患病学报》编辑部

Investigation and analysis on the first case of human infected with avian influenza (H5N6) in Yunnan Province, China

MAO Zhi-peng,LIN Yun,ZHOU Yang,YOU Xian-xiang,CHAO Lu,WU Jun

(KunmingCentersforDiseaseControlandPrevention,Kunming650228,China)

We analyzed the epidemiological investigation results of the first case of human infected with avian influenza (H5N6), and summarized epidemiological characteristics of this case to provide reference to H5N6 case screening and investigation in future works. We retrospectively described and analyzed the investigation progress, specimen detection results of epidemic spot and intimate contact people, and summarize epidemiological characteristics of this case. Result showed that the first case of human infected with H5N6 in Yunnan was a single case, and did not showed human-to-human transmission. This case had contacts with wild bird and had birds’ market activity before diagnoses; some environment specimen of birds market near patient’s home has detection results of H5N6 positive. This is a cases of local infection and did not show human-to-human transmission. From the investigation, we could deduced that the transmission route is from birds to human or from birds to environment and then to human.

H5N6; epidemiological investigation; human infected with avian influenza

昆明市疾病预防控制中心，昆明 650228; Email:cutely626@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2015.10.017

R373.1

A

1002-2694(2015)10-0978-04

2015-04-02；

2015-08-07