甲亢危象6例诊治分析

王丽萍　吕春婷

（1 河南省洛阳市第三人民医院内分泌科，河南 洛阳 471002；2 河南省洛阳市第三人民医院肾内科，河南 洛阳 471002）

甲亢危象6例诊治分析

王丽萍1吕春婷2

（1 河南省洛阳市第三人民医院内分泌科，河南 洛阳 471002；2 河南省洛阳市第三人民医院肾内科，河南 洛阳 471002）

目的 探讨甲亢危象发病诱因、临床特征及治疗方法。方法对6例甲亢危象进行回顾性分析。结果5例患者抢救成功，死亡1例，死于多脏器功能衰竭。结论尽早诊断、及时抢救治疗是改善甲亢危象患者预后、降低病死率的有效方法。

甲亢危象；诊断；及时抢救

1　资料与方法

1.1一般资料：我院2009年1月至2012年12月共收治6例甲亢危象患者，年龄32～71岁，平均为51.2岁。其中女5例，男1例，甲亢病程1～16年，发病至就诊时间2～15 d，5例患者具有甲亢病史，其中1例患甲亢性心脏病，1例误服甲状腺激素发病。诱因有：呼吸道感染3例，其中肺炎2例，急性化脓性扁桃体炎1例；不适当停药1例；药物中毒1例。

1.2临床表现：6例患者临床表现如下，中枢神经系统：嗜睡1例、谵妄1例、神志淡漠1例、烦躁不安4例，百分比分别为：17%、17%、17%、67%；心血管系统：呼吸困难4例、心脏增大4例、房颤6例、浮肿3例、肺部啰音4例，百分比分别为：67%、67%、67%、50%、67%；消化系统：恶心和呕吐6例、腹泻6例、消化道出血1例、肝大3例，百分比分别为：100%、100%、17%、50%；高代谢表现：多汗2例、大汗淋漓4例、消瘦3例、体温＜39 ℃ 2例、体温＞39 ℃ 4例，百分比分别为：33%、83%、67%、33%、67%。

1.3实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.02～38.25 pg/mL（正常值2.3～4.2 pg/mL）；游离甲状腺素（FT4）35.41～100.00 pmol/L（正常值11.5～22.7 pmol/L）；促甲状腺素（TSH）0.0019～0.16 μIU/mL（正常值0.35～5.5 μIU/mL）；低钠血症2例，血钠108～129 mmol/L；低钾血症3例，血钾2.0～3.3 mmol/L；粒细胞减少症4例，白细胞总数（1.8～3.2）×109/L，中性粒细胞百分比5%～30%；肝功异常3例，丙氨酸转氨酶78～164 U/L。

1.4甲亢危象的诊断：所有病例均参考1993年Burch提出的计分方式，按患者发热、心血管表现、胃肠道症状、中枢神经系统症状及有无诱因5个方面进行定量评估分为甲亢危象前期及危象期。分数≥45分为甲亢危象，25～44分为危象前期，＜25分则排除甲亢危象。本组6例患者均符合甲亢危象评分标准，其中1例Burch评分为110分，因合并多脏器功能异常，家属放弃抢救死亡。

1.5治疗：明确诊断后立即给以：①丙基硫氧嘧啶600 mg口服，随后200 mg q8h。②心得安20 mg q6h 口服，1h后给以Lugol液首剂量30滴，以后10滴q6h。③根据病情应用氢化考的松100～300 mg/d，同时给以物理降温和（或）扑热息痛降温，病情危重者给以亚冬眠疗法，必要时给以血液净化治疗，病情好转减量，逐步过渡至维持量。根据诱因给以抗感染治疗，同时给以镇静、支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。心力衰竭的患者联合利尿剂及洋地黄类药物，血压下降者须及时应用升压药，危象缓解后影停用碘剂并逐步撤除皮质激素。

典型病例：患者女性，21岁，其母亲患有甲状腺功能减退症，服用优甲乐治疗。本人因情感问题产生自杀倾向，服用“优甲乐”50粒后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁2 d入院。入院查体：体温39.0 ℃，脉搏134次/分，呼吸22次/分，血压135/67 mm Hg。神志清楚，烦躁不安、谵妄状，大汗淋漓，双手颤抖，查体不配合。无突眼，甲状腺无肿大，肺部呼吸音清，心率134次/分，心音亢进，肠鸣音亢进。化验FT3、FT4、T3、T4明显增高，TSH降低，心电图提示：窦性心动过速。诊断甲亢危象，Burch评分为70分。考虑到患者发病2 d就诊，药物已经吸收，未给以洗胃，给以心得安20 mg tid口服，丙基硫氧嘧啶200 mg tid 口服，物理降温，并行血液净化治疗（血液透析+血液滤过）共3次，每次8 h。入院第2天体温下降、神志好转，第4天体温正常，神志清楚，心率89次/分，第6天心率72次/分，复查甲功正常，第10天好转出院。

2　结 果

6例患者中1例因合并心力衰竭、粒细胞缺乏症、重症肝炎、低蛋白血症，花费较大，家人放弃抢救、死亡。5例患者经抢救好转，平均住院天数14 d。

3　讨 论

甲亢危象的发病机制目前还不是很清楚，参与因素很多，任何一种说法很难圆满解释甲亢危象发生的整个过程，下面几个方面可能参与甲亢危象的发生。①大量甲状腺激素释放至循环血液中。②血中游离甲状腺激素增加：感染、甲状腺以外其他部位手术应激，可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多。③机体对甲状腺激素反应的改变。④肾上腺能神经的活力增加。⑤甲状腺激素在肝中清除降低。

常规方法只能抑制甲状腺激素合成、释放，不能迅速降低血中T3和T4的水平，尤其是T4，它的半衰期为6.1 d，而且大部分是与血浆蛋白结合的。因此甲亢危象时应用血液净化治疗受到关注。血液净化主要的治疗原理是通过弥散、对流及吸附等作用，将血液中的小分子代谢产物、中大分子物质以及内外源性毒物等清除，并调整水、电解质及酸碱平衡，从而达到治疗、抢救的目的。其中血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一，血液透析所使用的半透膜厚度为10 ～ 20 μm，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许小分子和部分中分子物质通过，而大分子物质不能通过。血液灌流是将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用灌流器中的吸附剂的吸附作用清除外源和内源性毒物，对血液透析不能清除的中大分子毒素则有良好的清除性能。甲亢危象主要是体内甲状腺激素水平急剧升高所引起的一系列临床表现。血液中的甲状腺激素（T3、T4）以两种形式，一种是与血浆中的运载蛋白（主要是甲状腺素结合球蛋白TBG）结合，一种呈游离状态，其中99.97%的T4和99.7%的T3都呈结合状态。TBG是一个相对分子质量为63 kD的中分子物质。我们应用血液透析+血液灌流方法，成功抢救1例误服优甲乐（左甲状腺素）患者。如果甲亢危象伴有休克、严重心律失常、严重出血以及严重心脑并发症禁止应用血液净化治疗。

甲亢危象的预防主要是规范甲亢的治疗，定期检查甲状腺激素水平以及血常规、肝功能等，避免各种感染、严重精神刺激及应激，需要手术的甲亢患者需在甲状腺功能正常条件下，注意掌握手术时机。

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1671-8194（2015）23-0158-02