疑难病案中医治疗探讨

方雅靖

（广州中医药大学，广东 广州 510405）

病例摘要

患者某，女性，31岁，2014年7月17日入院。现病史：患者2014年2月突发左下腹痛伴发热38.8℃、呕吐、腹泻于当地医院就诊。当时查妇科B超示子宫、双附件未见明显异常，自诉无带下增多等不适，予抗生素静滴治疗（具体用药不详）3d后症状缓解。其后间断偶有左下腹隐痛。2014年3月体检查妇科B超发现盆腔包块，具体不详，当地医院建议定期复查。6月22日复查妇科B超提示左附件区混合性包块（82 mm×57mm）。患者遂于7月1日至当地某医院门诊就诊，予中药口服，并嘱经后复查。7月15日患者复查B超示左附件区多房性液性包块，考虑卵巢来源（72mm×58mm×55mm），子宫后方探及一管状多房性液性包块（71mm×38mm×43mm），考虑为左输卵管积液可能。自诉2月份至入院期间体重减少约5kg。入院症见：神清，精神可，偶感左下腹隐痛，无腹胀腰酸，带下量中，无阴痒，无异味，无咳嗽咳痰，无发热恶寒，无胸闷气促，纳差，眠可，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉弦细数。否认重大内科病、传染病病史及手术、外伤、输血及过敏史。经带胎产史：月经13岁初潮，平素月经规律，28d 1行，量中，7d干净，经血色暗，夹血块，经行疼痛、腰酸、乳房胀痛，末次月经2014年7月6日，6d干净，色质量如常，无腹痛，乳房胀痛明显。平素带下量中，偶见色黄，无异味及阴痒。已婚育，G1P1A0（2009年顺产一子），丈夫体健同居，工具避孕，无生育要求。妇检：外阴正常，阴道通畅，分泌物稍多，宫颈肥大，宫体后位，常大，质中，活动欠，轻压痛，子宫左上方扪及囊性包块（约6cm×7cm），边界清，压痛（＋），右附件未及明显异常。

病例讨论

妇科主任医师：此患者以盆腔包块入院，入院症见左下腹隐痛，妇科切诊胞脉结块，辨病属中医学“癥瘕”。西医疾病如子宫肌瘤、输卵管肿瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块等均可归属于中医“癥瘕”范畴。根据患者疾病的发生及发展，目前患者的西医诊断考虑以盆腔炎性包块及卵巢肿瘤可能性大，以盆腔炎性包块可能性更大。盆腔炎的发生多与湿热瘀邪有关，早期多为湿热之邪内侵，后期由于病程日久，正气虚弱，气、血、痰、湿互相影响，故多互相兼夹而有所偏重。该患者入院以下腹隐痛、纳差、消瘦为主要表现，舌淡暗，苔白腻，脉弦细数。辨证为脾虚湿瘀互结。考虑该患者病程较长，病情复杂，特请专家查房后给予中医指导治疗。

经典科主任医师：患者为31岁女性，平素经血色暗，夹血块，伴经行腹痛、大便偏溏，喜温饮，平素带下偶见色黄，各症均符合“脾虚湿瘀互结”证。又2月突发左下腹痛，发热寒战，仅予抗炎处理后出院，失治误治，因抗生素性寒，正如阳化气，阴成形，患者本气不足，以性寒之药攻之，本气更亏，盆腔包块由此而成，并呈进行性增大，寒凉之药最易伐伤脾胃，脾胃为后天气血生化之源，脾胃一伤，则纳食受累，故见体重下降明显。床前查看该患者明显消瘦，面色晦暗，四末不温，腹部隐痛不适感，色暗淡，苔白腻，脉中按弦细，重按无力。综上所述，四诊合参，目前患者呈现一派痰瘀寒互结的阴寒之象。患者南方人士，土气本气不足，加之工作操劳，耗伤元阳，导致阳气亏损，所谓“阳退一分则阴进一分”，寒湿内生，而又复感寒邪，使寒邪遍及三阴。《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”，命门阴盛，元阳畏避，少阴寒化，水寒龙火飞，逼真火浮游于外，相火不降，暑热熏蒸，故面色晦暗。阳气为之郁郁不伸，不得输布，《素问·阴阳脉解》篇曰：“四肢者诸阳之本”，故四末不温；寒伏太阴，脾胃运化失司，生化无源，《素问·痿论》中“脾主身之肌肉”，筋肉失于濡养，而见纳差，消瘦；厥阴下陷，横逆中土，故见少腹隐痛不适。治病求本，邪伏三阴其根在太阴、少阴两虚，故当补肾与健脾相结合。方用当归四逆汤加减：生附子20g，当归45g，桂枝45g，赤芍45g，大枣60g，干姜60g，细辛45g，通草30g，黄芪200g，吴茱萸30g，茯苓60g，五灵脂30g。阴寒之邪多胶着难去，故需长期中药、饮食调理方可平衡阴阳，药到病除。

内分泌科主任：患者以下腹部固定包块，疼痛为主症，《金匮要略》认为妇人腹痛多为虚寒所致，其云：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。而患者虚寒症状不明显，其腹中包块为痰瘀热所致。瘀血可为病理产物，也可为发病因素。又平素经血夹块、痛经及乳房胀痛，多为瘀血之象，然患者腹痛不定处，亦无肌肤甲错，故目前瘀血症状不明显。桃核承气汤主治瘀血内阻，在此不适用。此人平素纳差，舌苔腻，边有齿痕，说明素体脾虚。疾病初起以发热、腹痛为主，西医以此为急性炎性反应表现，予抗生素抗炎，意同清热解毒。中医认为，“有一分恶寒，便有一分表证”，患者患病初期有寒战，在表证阶段用清热解毒药助邪入里，兼之患者脾虚不能运化，易致痰浊内生，切诊脉数，无表证即为里热，痰瘀热互结于里，形成包块，故治当扶正以托邪外出，解毒消痈，方选薏苡附子败酱散。《金匮要略》中：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，脉数，此为腹内有疡脓，薏苡附子败酱散主之”。现为肠痈缓解期包块形成阶段，此方切合病机，以附子温振阳气，薏苡健脾渗湿，败酱草解毒排脓。处方：熟附子20g（先煎30min），生薏苡仁60g，败酱草30g，生白术15g，桃仁15g，皂角刺30g。

脾胃科主任：患者病初以发热、恶寒、无汗、无肢体酸痛为主症，《伤寒论》中“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。该患者当为表实证，时宜麻黄汤发汗解表。现表证未解，郁而入里，入太阴则腹满而吐，食不下，入少阴则欲吐不吐，入厥阴则饥而不欲食，食则吐蛔，由证思辨，邪入里而未及三阴。患者脉象弦数，人迎脉大于寸口脉，趺阳脉数而有力，病在太阳界面。太阳表证未解不入阴经，即入太阳腑，加之小便自利，为血热互结之膀胱蓄血证，方用桂枝茯苓丸：桂枝15g，茯苓30g，桃仁10g，白芍15g。

此医案讨论各医家虽遣方用药不一，然从不同角度分析患者症状，亦能切中病机，实有殊途同归之义。中医临床，治病求本，法无定法，存乎一心。医者意也，提供此则疑难病案分析，谨供同道参详而拓展治病思路。