甲泼尼龙静脉注射联合顺铂热灌注治疗恶性心包积液

满 达　韩 雪　徐国明*

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院肿瘤内科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

甲泼尼龙静脉注射联合顺铂热灌注治疗恶性心包积液

满 达韩 雪徐国明*

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院肿瘤内科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

目的 观察甲泼尼龙静脉注射联合顺铂热灌注治疗恶性心包积液的疗效。方法32例心包积液患者心包腔内留置微细导管，积液引流干净后，采用甲泼尼龙60 mg，静滴30 min，顺铂30～40 mg溶于0.9%NS 60 mL，加热至45 ℃行心包腔内灌注，同时静滴止血药物止血治疗，评价疗效和不良反应。结果恶性心包积液全部消失CR 75.1%（24/32），总有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2个月，1年生存率18.8%（6/32），治疗期间无白细胞下降、贫血、血小板减少症等血液学毒性反应，仅有2例轻度消化道反应。结论甲泼尼龙静脉注射联合顺铂热灌注是治疗恶性心包积液的简便、安全、快速、有效的措施，可以作为临床常规治疗方法。

恶性心包积液；甲泼尼龙；顺铂；热灌注化疗

大量恶性心包积液是晚期癌症的急性危重并发症，属于频临死亡的临终表现。如不紧急抢救，会因心包填塞症而迅速死亡。我们肿瘤内科自2010年8月至2014年10月，急诊收治抢救成功32例大量恶性心包积液患者，取得满意疗效，报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料：本组32例均是有明确病理诊断的复发转移性晚期癌症患者，并发大量心包积液。肺腺癌12例，小细胞肺癌8例，肺鳞癌7例，其中，乳腺癌术后双肺转移单侧胸积液合并心包积液2例，食管癌术后双侧胸腔转移积液合并心包积液1例，黑色素瘤多脏器转移合并心包积液1例，直肠癌术后腹腔转移合并心包积液1例。男性患者20例，女性患者12例，年龄46～72岁。所有病例均以急诊入院，有严重心包填塞症状和体征，呼吸困难，心慌气短，发绀，不能平卧，颈静脉怒张，心界扩大等。治疗前均进行胸部平扫CT检查证实心包大量积液，积液厚度测量2.0～4.4 cm。28例患者心包积液病理细胞学检查查到癌细胞，有4例心包积液中未查到癌细胞，但均为暗红色血性不凝心包积液，且积液中CEA、CA125及细胞数显著增高，均为渗出液，结合病史和体征可排除其他疾病所致。

1.2治疗方法：32例患者均以急诊方式入院，入院后告知家属病情危重，签署病危通知书、有创操作知情同意书等，给予呼吸、心电、血氧、血压监护，持续吸氧，先临时给予一次甲泼尼龙60 mg+0.9%NS100 mL静滴30 min，同时每日静滴立止血、卡洛黄钠、止血敏、止血芳酸等药物止血治疗。嘱患者坐位或半坐位，取剑突下或心前区穿刺入路心包腔置管，剑突下入路穿刺26例，因高度腹胀而心前区入路穿刺6例，均未彩超引导，埋管深度14～18 cm，局部用思乐扣固定导管不用缝合固定，导管接引流袋缓慢引流，每次引流积液300～500 mL，每天引流2～3次，引流3 d无积液引出时，复查胸部平扫CT确定心包积液引流干净后，再次临时一次给予甲泼尼龙60 mg+0.9%NS100 mL静滴30 min，自导管灌注加热至45 ℃的顺铂30～40 mg+0.9%NS 60 mL心包腔内，用肝素帽封闭导管。立即嘱咐患者变换体位，仰卧位、右侧卧位、左侧卧位各30 min。心包腔内注药后3 d，观察无严重不良反应就拔管，30 d后复查胸部平扫CT或心脏彩超评价疗效。合并有胸腔积液的患者先引流治疗胸腔积液，再治疗心包积液。所有患者均采用国产舒贝康牌一次性使用中心静脉导管，型号CF-C 14Ga×20 cm；国产紫鹿牌一次性引流袋。

1.3疗效观察与评定标准：自心包腔内热灌注化疗结束拔管当天计时，1个月后和每3个月采用胸部平扫CT检查评价疗效，平时心脏彩超复查。积液疗效评定采用美国JB布洛克恶性心包积液有效控制标准。完全缓解（CR）：心包积液消失持续超过30 d，或心包填塞症状完全消失超过30 d；临床症状和体征完全缓解；部分缓解（PR）：心包积液部分消失，心包积液量减少≥50%，临床症状和体征好转持续超过30 d；无效（NC）：心包积液无明显减少，心包填塞症状、体征无缓解甚至加重。采用美国癌症研究所常见毒性判定标准NCICTC 3.0评价不良反应。

1.4随访：随访时间自2010年8月1日开始至2014年10月1日截止，生存时间定义为从患者此次心包积液开始治疗时间至死亡时间或随访截止的时间，本组病例获全部随访，随访率100%。

2　结 果

本组患者均一次置管成功，未出现气胸、血腹、肠穿孔、出血、感染、心律失常及缩窄性心包炎等严重并发症，无治疗相关死亡。32例患者经心包腔内置管引流后，全部彻底引流干净25例，有7例患者积液少量残留（≤30%）。引出心包积液量1500～2700 mL，平均1800 mL，均为暗红色不凝血性积液。

2.1近期疗效：全程随访中1次心包顺铂热灌注未再复发24例，心包积液复发进行第2次顺铂热灌注8例，其中，仍有效5例，无效3例。全组病例仅有3例死于心包填塞，其余死于其他远处转移及并发症。恶性心包积液全部消失CR 75.1%（24/32），总有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2个月，1年生存率 18.8%（6/32）。

2.2体力状态Karnofsky评分：全组患者入院时，体力状态Karnofsky评分10分，经心包穿刺引流积液治疗。临床症状明显缓解，体力状态恢复至≥60分以上的患者23例，心包顺铂热灌注化疗，同时联合全身化疗（单药或两药联合的方案）；临床症状好转，体力状态恢复至40～50分的患者9例，心包顺铂热灌注化疗，未联合全身化疗。

2.3常见毒性判定标准NCICTC 3.0评价不良反应：治疗期间无白细胞、血小板及血红蛋白下降等血液毒性反应，仅有2例Ⅰ度消化道反应。

3　讨 论

恶性心包积液的发病率为5%～12%，其原发病少见，以转移为主。其中以肺癌、乳腺癌最多见，占所有恶性心包积液的60%～75%［1］，本文所占比例90.6%略高，肺癌例数较多的原因。以往治疗恶性心包积液的方法，有心包开窗、穿刺、放疗或全身化疗等，心包开窗术手术创伤大风险高，心包穿刺积液易反复，单纯放疗或化疗疗效低不良反应大等原因都不被患者接受。近十年来，采用心包腔内留置中心静脉导管引流积液，自导管灌注药物控制积液疗效有所提高，灌注的药物种类很多，疗效优劣不一，且疼痛、发热、骨髓抑制、消化道等不良反应较多［2］。

甲泼尼龙［3］是一种起效迅速不良反应小的糖皮质激素，具有：①缓解急性危重患者症状的作用，为抢救争取时间，有效提高抢救成功率。②抗炎减少渗出预防粘连的作用。③预防化疗引起的恶性呕吐，且与止吐药物合用有协同作用。④提高化疗药物的抗肿瘤活性。⑤骨髓功能有保护作用，对中性粒细胞和血小板减少有明显缓解作用。本研究甲泼尼龙联合顺铂心包腔热灌注化疗，充分利用激素与顺铂的协同作用，即提高局部灌注化疗的疗效，又减少过敏、发热、骨髓抑制及消化道等不良反应。治疗期间无白细胞、血小板及血红蛋白下降等血液毒性反应，仅有2例Ⅰ度消化道反应。

止血药物的应用，使暗红色血性心包积液2～3 d后，转变成淡黄色浆液性积液，减少心包红细胞的渗出，自然就减少贫血的发生率，是本组患者无血红蛋白下降的主要原因之一。

顺铂DDP是抗肿瘤活性最强，具有直接杀灭肿瘤细胞作用的非周期特异性的化疗药物，抑制胸腹腔积液最有效的药物之一［4］。肿瘤组织接触41～43 ℃时，一方面肿瘤细胞发生自身凋亡，失去活性，另一方面肿瘤细胞膜通透性增加，化疗药物容易进入细胞内，发挥细胞毒作用，从而提高化疗疗效［5］。全程随访中24例患者心包顺铂热灌注化疗后积液未再复发，完全缓解率CR达75.1%（24/32），说明加热顺铂产生的热效应提高局部灌注化疗疗效。

本研究对23例体力状态评分达到≥60分的患者，心包腔内热灌注化疗的同时，进行联合全身静脉化疗，能够有效控制原发肿瘤的进展，延长肿瘤无进展时间PFS，可能使患者的生存获益，取得中位生存期6.2个月，1年生存率18.8%的疗效。

综上所述，甲泼尼龙联合顺铂热灌注治疗大量恶性心包积液，不仅提高恶性心包积液控制率，又减轻贫血、白细胞和血小板下降等血液学毒性，同时提高患者对化疗的耐受性，可以作为临床常规处置。

4　展 望

恶性心包积液局部顺铂热灌注化疗，虽然取得一定疗效，还应与其他化疗药物对比研究是否有其优越性；联合全身化疗是否带来生存获益等，在今后的临床研究中进一步探讨。

［1］孙燕.内科肿瘤学［M］.北京:人民卫生出社，2001:261-262.

［2］邓述恺，孙志学.肺癌心包积液置管注药的疗效分析［J］.中国肿瘤临床，2001，28（1）:68-69.

［3］涂志全.甲泼尼龙对化疗所致副反应的疗效观察［J］.中国实用医药，2011，6（33）:153-154.

［4］石建华，秦叔逵，朱志真.重组人血管内皮抑素单药或联合铂类心包腔灌注治疗恶性心包积液［J］.临床肿瘤学杂志，2011，4（16）:318-320.

［5］王冰，周路华，于丁.胃癌术后早期双路腹腔温热化疗并全身化疗的临床观察［J］.肿瘤防治研究，2002，29（2）:136-137.

Hyperthermal Perfusion Chemotherapy of Cisplatin Combination with Intravenous of Methyl Prednisolone in Treatment of Malignant Pericardial Effusion

MAN Da， HAN Xue， XU Guo-ming*
（Department of Medical Oncology， Hulunbeier People's Hospital， Hulunbeier 021008， China）

Objective To observe the efficacy of hyperthermal perfusion chemotherapy with cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone in the malignant pericardial effusion. Method This study includes 32 patients with malignant pericardial effusion. First taking pericardial drainage until nothing outflow， then using methyl prednisolone 60 mg to intravenous infusion in 30 minutes and cisplatin 30-40 mg + 0.9% NS 60 mL heated to 45 °C to pericardial perfusion， while intravenous infusion of hemostatic drugs. Evaluated the efficacy and adverse reactions. Result Malignant pericardial effusion complete remission（CR） was 75.1%（24/32）， the objective remission rate（ORR） was 90.6%（29/32）， median survival time（MST） was 6.2 months， 1-year survival rate was 18.8% （6/32）. There is no hematological toxicity（leukocyte reduction， anemia， thrombocytopenia） during the treatment， only two cases occurred mild gastrointestinal reactions. Conclusion Hyperthermal perfusion chemotherapy of cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone is a simple，safe， fast and effective method in treatment of malignant pericardial effusion and it should be used as a clinical conventional treatment.

Malignant pericardial effusion； Methyl prednisolone； Cisplatin； Hyperthermal perfusion chemotherapy

R542.1+2

B

1671-8194（2015）23-0008-02