抗抑郁药的临床应用现状

匡大志

（云南芒市人民医院，云南 芒市 678400）

抗抑郁药的临床应用现状

匡大志

（云南芒市人民医院，云南 芒市 678400）

目的 了解目前常用抗抑郁药物的特点，以合理使用抗抑郁药。方法 收集、阅读、分析和整理近些年的国内文献资料。结果 相关药物很多，作用强度相近，但在不良反应、起效时间方面各有其特点。结论 需要研发领的专家开发疗效更高，且效快，不良反应小的药物。

抗抑郁药；临床；作用特点

抑郁症属于情感性障碍，是一种常见的精神疾病。主要表现为情绪低落，心境障碍或情感障碍，约15%的患者有自杀倾向。现代生活的快节奏和变化，加上人们的感情和精神压力，使本病发病率快速增加。WHO预测，本病将迅速发展成为第二大致残疾病。了解本病的治疗需要在快速增加，笔者对本类药物的发展和临床应用的现状作一介绍。

目前对本病的病因、病理、生理方面的研究还不够深入，但已有的研究认为其生理学方面的问题可能是脑内单胺类递质5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的缺乏。解剖学上是与上述递质相关的脑内海马、边缘系统以及大脑皮层的某些特定脑区。抗抑郁症药对上述抑郁症的临床症状具有明显的治疗作用，但不存在如苯丙胺、可卡因等中枢神经兴奋药的即刻兴奋作用。文献中抗抑郁药有多种分类法，权威著作分为四大类：三环抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、杂环类（或非典型）抗抑郁药［1］。现将这几类药物的主要品种和特点分述如下。

1　TCAs

在SSRI出现以前，本类药是最常用的抗抑郁药，其品种主要有多塞平、丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、卡匹帕明、度硫平、去甲替林等。其作用机制是抑制突触中5-HT和NA的再摄取，以增加突触间隙中单胺递质的浓度。TCAs适用于各种抑郁症，而且对惊恐发作、强迫症状、贪食症、儿童多动症及遗尿症等也有一定疗效。本类药物各品种间的疗效和不良反应也都大同小异，其主要优点为：疗效确定，对于抑郁症，疗效为60%～80%；价格低廉。缺点是：①临床病例的20%～40%疗效不佳；②剂量常需调整，由于明显的不良反应，TCAs剂量不能一步到位，必须让患者逐步适应，才能增加至治疗量。这使药物奏效较慢，一般在2周左右，这使患者的依从性差。因为对重症患者来说，疗效尚未出现，不良反应却先出现，在最初阶段不肯坚持服药，甚至有自杀行为。③TCAs不良反应明显，包括口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴留，少数可发生震颤或癫痫发作等。④超剂量容易中毒，甚至死亡。由于本类药物不具备选择性，不良反应较多，有逐渐被单胺再摄取抑制药物所取代的趋势。

2　MAOIs

本类药如苯乙肼等由于不良反应多，特别是高血压危象，中毒性肝炎等，现已被吗氯贝胺、托洛沙酮等第三代MAOIs所取代。它们是MAO的A型抑制剂，对MAO的B型的抑制作用短暂而轻微。由于它们抑制了中枢NA和5-HT的代谢主酶单胺氧化酶A型（MAO-A），从而使用中枢单胺介质破坏减少，在突角间隙内的浓度增加，改善抑郁症状且效快，抗胆碱能不良反应少，克服了老一代肝毒性和高血压危象，安全性有大的增加。第三代MAOI吗氯贝胺比第二代的苯乙肼相比具有抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快的特点。口服后吸收快而完全，分布广。不良反应偶见血压升高、失眠和其他MAOI所见的不良反应。

3　SSRIs

为第三代抗抑郁药，目前市上有西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明，帕罗西汀、舍曲林、艾司西普兰等。能使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5-HT升高，从而增进5-HT能神经传递，发挥抗抑郁作用。SSRI具有：①治疗指数高，患者对SSRI耐受性强；②给药方便，一般不需调整剂量；③极少与其他药物有相互作用；④持续用本品治疗可有效减少复发率。不同的SSRI的药代动力学、药物相互作用、不良反应、对抑郁症不同亚型的疗效产生耐药性等明显不同，因此临床上用何种SSRI及具体剂量应个体化。一般舍曲林每天50 mg、氯西汀和帕罗西汀每天20 mg、西酞普兰每天40 mg效果较好，增加剂量对疗效的改善极小，有时反而使不良反增加。在大约有30%的患者在接受本类药物治疗时，对所用药物无效。此类难治患者易患多种合并症（包括自杀），此时可更换另一种SSRI。⑤SSRI对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体几乎没有作用，因此在治疗期间与这些受体阻滞相关的不良反应较少见，一般只有恶心、呕吐、消化不良、嗜睡和性功能障碍，其中心血管综合征、过敏反应很少见。

4　非典型抗抑郁药

包括；①NE及特异5-HT能抗抑郁药（NaSSA），它的代表药物米氮平，药物作用机制是同时作用于去甲肾上腺素神经和5-HT神经，促使NE和5-HT的神经传导，起抗抑郁作用。一方面可发挥良好的抗抑郁作用，另一方面可避免难以忍受的不良反应，该药具有强效抗抑郁和抗焦虑作用，几乎无外周作用，且对5-HT1A有着低亲和力，可减轻失眠、性功能紊、恶心等不良反应。本品和SSRIs比较研究显示，本品用药1周就呈现搞抑郁疗效，起效比SSRIs快。②5-HT、NE再摄取抑制药（SNRIs）代表药如文拉法辛，具有选择性5-HT及NE再摄取双重抑制作用，由于其高度的选取择性，起效较快（1～2周），甚至4 d即可显效。临床上不良反应小，安全性及患者耐受性明显优于第一代抗抑郁药，与第三代抗抑郁药相当。它对伴有焦虑症状的重型抑郁症有良好的治疗效果，明显优于氟西汀。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍等，不良反应发生与剂量有关。③选择性NE再摄取抑制药（NARIs），代表药有米安舍林、马普替林、瑞波西汀等。马普舍林是单一阻滞NE再摄取的抗抑郁药。它的优点是抗胆碱能作用轻，其镇静作用有利于控制激惹现象，不会拮抗可乐定的抗高血压作用。缺点是增加癫痫发作，过量服用危险性大，皮疹发作率高。常用剂量为75～225 mg/d，米安舍林对NE的再摄取有较弱的阻滞作用，同时拮抗突触前α受体，从而增加NE释放，增强NE系统的功能。一般认为，该药搞抑郁作用较TCAs弱，但有抗焦虑作用及镇静作用，适用于不能耐受TCAs及老年患者。属非典型抗抑郁药的还有5-HT2受体拮抗剂，其代表药为尼法唑酮，它的抗抑作用与氟西汀、帕罗西汀及舍曲林相当，同时在改善焦虑、失眠等方面有一定的优势［2-3］。

其他，抗躁狂药锂盐、丙戊酸钠也用于抗抑郁症。前者认为安全性差，实际应用受到限制。后者认为疗效与阿米替林相似，但且效较早。不良反应相对少患者依从性好，有临床价值［4-7］。

5　讨　论

①新一代的抗抑郁药，并非比TCAs疗效更好，但总的来讲，客观上有起效快、镇静作用少、过量中毒时症状轻，但这些特点也只是相对的。②对于SSHIs及其他新一代抗抑郁药来讲，在治疗上并无特殊适应证的突破，但因患者的依从性好，得以在临床上广泛应用。③各种抗抑郁药都有发生自杀倾向的危险。均应在用药前权衡利弊，用药时要严密监控，及时发现可能发生的自杀倾向与行为。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2011: 282-302.

［2］ 王睿，柴栋.临床药理学新编［M］.北京:人民军医出版社，2007:357-369.

［3］ 沈海英.抗抑郁药物的研究进展［J］.中国现代药物应用，2010，4（10）:224-225.

［4］ 王晓琴，何明华，王勤.抗抑郁药物发展综述［J］.首都医药，2007，11:33-34.

［5］ 柏红旭.新型抗抑郁药物研究概况［J］.中国保健营养（上旬刊），2014，18（4）:2269-2270.

［6］ 刘林林.新型抗抑郁药物在母乳喂养中的应用［J］.天津药学，2015，27（1）:66-69.

［7］ 张华军，毛晓薇.天然抗抑郁药物促进海马神经发生的研究进展［J］.中医药学报，2014，42（1）:99-102.

R971.43

A

1671-8194（2015）15-0288-02