浅谈法医临床鉴定中病历资料审查方法

王代鑫

（湖南省人民医院，湖南 长沙 410000）

浅谈法医临床鉴定中病历资料审查方法

王代鑫

（湖南省人民医院，湖南 长沙 410000）

临床病历资料是法医学用来鉴定的重要文件材料证明，对于法医学鉴定的准确性和科学合理性有着重要影响，在对病历资料审查的过程中，主要是通过对病历资料填写的规范性、内容逻辑情况、信息属实等方面进行审查和研究，下面就针对病历资料的审查方法进行探讨，结合审查过程中存在的问题进一步提出科学合理的解决对策。

浅谈；法医临床鉴定；病历资料；审查方法

法医临床鉴定是当前我国刑事案件中的重要组成部分，在司法诉讼活动中发挥着重要作用。而临床病历资料正是法医学临床鉴定的重要依据，因此保证病历资料的准确性对于法医学鉴定工作的准确和完成有着积极的促进作用。

1　根据病历书写规范进行有效审查

我国自从颁布了《病历书写基本规范》［1］以后，就将其作为是我国病历书写和检查的基本标准依据，病历书写的完成必须是在医师的指导下完成，实习医师在进行病例书写的过程中，需要经过已经取得执业医师资格的医师进行审核、签名认证，病历书写应该客观公正，真实准确，必须要及时地反映患者的生病情况，在完成的过程中，不能够出现胡乱刮涂修改的痕迹，也不能利用一些高科技技术来掩盖固有的笔迹资料。在病历书写过程中，一定要确保书写的规范和合理，通常病历书写都有固定的格式可以参照。主要包括的复印件资料就是患者的出院记录、住院患者记录、重要的检查报告以及医嘱单等［2］。医院在病历复印件上也必须加盖医院的专用公章，表明复印的日期和负责人。

在病历资料进行审查的过程中，那么就需要对病历资料的字迹、笔迹、涂改情况、内容等进行审查，如果发现其中存在问题是，一定要相关的负责人出示该份复印件的原件进行审核对照。对于出现了复印件格式不合理的情况，可能是医院存在两种及其以上的病历格式，或者病历格式发生了更新，确定不是这两方面原因以后，那么可能就是存在了涂改、伪造的现象，一定要对其进行严格审查。

2　根据病历资料内容的逻辑性进行严格审查

病历资料就是一份相对完整的信息报告，里面有具体的名称、单位、疾病状况等信息，因此在审查的过程中，对于其逻辑性问题一定要进行详细的审核，避免出现一些漏洞，造成病历资料内容标的歧义，从而影响法医临床鉴定工作的完成。如出现了伤情演变是否符合病理特点以及生理变化规律等情况，诊断结果和患者的病情状况是否相一致，患者在不同的医院进行治疗后，所提供的就医诊断资料是否存在不一致，对这些问题一定要做好严格的审查，同时鉴定人员必须根据检验所看到的信息和卷宗中的负责人、证人提供的证言等材料进行综合考察，如果存在疑问，可以进行复查取证［3］。

实际的鉴定工作中，鉴定人员可以通过对伤者的询问来审查病历资料的真实性，一定要保证病历资料记录和患者的病情状况相一致，除此之外，对于患者的用药情况、受伤方式等也一一进行核对，确定其准确无误。

3　根据损伤情况和疾病的关系进行严格审查

在对被检人员提供的病历资料进行鉴定的过程中，一定要对患者在本次受伤之前已经受伤的疾病或者可能受伤的疾病情况进行详细地了解，要对疾病的发生和病因之间进行有效地分析了解，判断其是在原有疾病的基础上加重了，还是发生了新的疾病产生，确定本次损伤对于原来疾病的影响程度。一定要根据患者的病情情况和疾病关系判断患者发病的原因、发病机制、病情规律等，从而做好日后的疾病预防控制。

4　根据各项信息是否合理进行严格审查［4］

鉴定人员在审查病历资料的过程中，要对被鉴定人员的基本信息进行核实，确定所审查的人员和被鉴定人员是同一个人，对患者的各项病历资料情况中的个人基本信息和患者的各项检查资料中的个人基本信息进行核对，同时将这些资料再和患者的病历资料进行综合审查，通过将以上资料和被鉴定人的实际基本信息进行核对以后，确保其准确无误。对被鉴定人员进行全面检查，审查病历资料和实际的检验实施是否一致是鉴别整个病历资料真伪的有效手段。

在法医鉴定过程中，经常会遇到的一种情况就是被鉴定人员利用虚假的身份伪造了病历资料，那么即使你检查的病历资料和被鉴定人的基本信息一致，病情状况也一致，但是如果其在患病受伤以后，那么他用别人的名字进行就诊，那么医院仍然没有办法进行审查，虽然这个患者的损伤诊断是真实的，但是和实际患者的基本信息却是不一致的，那么这种伪造的虚假病历经常就会和患者的其他的一些资料之间存在不同，那么法医在鉴定取证的过程中，一定要做好这方面的监督和控制。

法医临床医学鉴定过程中，鉴定意见关系着当事人双方的切身利益，因此在进行鉴定的过程中，为了得到科学合理准确的鉴定意见，避免造成虚假信息的收集，降低诉讼成本，将职业风险和职业错误率降到最低［5］，在实际工作中，法医鉴定工作中，必须要认真对待每一个病例，仔细地审查其病历资料、个人基本信息等情况，从而确保其病历资料的真实性。

5　结束语

在临床法医鉴定过程中，有很多需要注意的地方，那么对于这些注意事项在进行确定的过程中，必须对其进行分析和探讨，为了避免造成冤假错案的发生，在临床中必须要加强对病历资料的严格审查，认真做好每一个病例的检查，对每一个病历资料和被鉴定人的基本信息以及其他的一些病历信息要进行准确的核对，确保法医临床鉴定工作的高效运行。

［1］ 张洪青，刘海峰.浅谈法医临床鉴定中的常见问题［J］.求医问药（下半月刊），2012，10（8）:201-202.

［2］ 张晓彤，蒋立庄.法医临床司法鉴定材料证据属性及证据规则构建初探［J］.法医临床医学专业理论与实践—中国法医学会全国第十六届法医临床学学术研讨会论文集，2013.

［3］ 刘青.对加强病历审查主体的规制研究—以医疗事故技术鉴定为视角［J］.成都理工大学学报（社会科学版），2012，20（1）:71-75.

［4］ 向蓉，高生发.法医临床鉴定中病历资料审查方法探析［J］.法庭科学，2013，4（33）:108-109.

［5］ 隋成敏，吕传勇，陈燕.浅谈在法医伤情鉴定中临床病历资料审查的重要性［J］.中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会，2009，9（9）:286-287.

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