慢性肝病的治疗

刘世新

（吉林省延吉市中医医院消化科，吉林 延吉 133000）

慢性肝病的治疗

刘世新

（吉林省延吉市中医医院消化科，吉林 延吉 133000）

病毒性肝炎的治疗应重视扶正祛邪；早期肝硬化的治疗应重视对肝阴的调补；肝硬化腹水的治疗尤应注重气血。

病毒性肝炎；湿热疫毒；扶正；早期肝硬化；肝阴；肝硬化腹水；气血

1　病毒性肝炎

病毒性肝炎属于中医的胁痛、黄疸等范畴，病毒性肝炎的病因，中医总结为湿热疫毒，故在治疗原则上离不开清热利湿解毒，但在具体治疗上必须以辨证施治为基础，且不可一见有转氨酶增高，就加重使用清热利湿解毒之药，这样不但不能取效，反因清热解毒之品多为寒凉之性，大量久服必败胃伤正，犯虚虚实实之戒，中医治疗讲的是整体观念，是通过调整人体脏腑气血的平衡来达到扶助正气，以实现驱邪外出的目的。慢性病毒性肝炎的病程长，大多经过较长时期的治疗，肝功能反复波动不愈，正气耗损，而湿热之邪未清，故在治疗上多以扶正为主，兼清湿热。扶正以四君子汤为主加减，兼阴虚者加白芍、当归、鸡血藤、熟地、女贞子、龟甲、鳖甲等，阳虚加淫羊藿、仙茅、巴戟天等，兼痰湿者加半夏、陈皮、萆薢、蚕砂等，针对湿热毒邪，在药物的选取上，应多用甘寒之性的解毒药，如蒲公英、白花蛇舌草、重楼、凤尾草、珍珠草、茵陈蒿、土茯苓、垂盆草、金银花、连翘、小蓟等。

2　早期肝硬化

早期肝硬化属于中医的癥、积、痞块、肥气等范畴，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝之疏泄之用，全赖肝之阴血之体，临床上早期肝硬化多由慢性肝炎不愈，逐渐迁延而形成的顽疾，此阶段肝病的论治更需要顺其体用之性，重视扶正祛邪，尤其要注重柔养肝阴，俾阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权［1］。早期肝硬化多是由于湿热邪毒久羁所致，热为阳邪，阳盛则伤阴，湿郁日久生热，亦必伤津耗液，况肝硬化多是由慢性肝炎迁延不愈而来，前期治疗中或过用苦寒，或过用辛燥，常导致伤阴，亦有先天禀赋不足，素体阴虚之人罹患此病，故早期肝硬化患者多有肝阴不足的表现。肝属木，有水濡之，才能体现其生发柔韧之性，无水濡之，则失其生发柔韧之性，而成枯木，枯燥之木，则成硬化之肝，故早期肝硬化的治疗尤应重视对肝阴的调补，养一份阴液，便多一份生机。在具体用药上，根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”及“酸甘化阴”的原则，常喜用酸枣仁、五味子、木瓜、乌梅、枸杞子、白芍、当归、甘草等药物，如出现以肺胃阴虚为主的症状，则应加入沙参、麦冬、天门冬、百合、石斛、玉竹、黄精、芦根、天花粉等药物，若阴虚内热表现明显，常喜用生地、玄参、女贞子、旱莲子、桑椹、鳖甲、知母等药物，在软坚柔肝药物的选取上，应重视鳖甲及龟甲两药的应用，二者滋阴效果尤佳，在此基础上能起到阴水足则枯木柔的作用，从而达到软坚散结的目的，临床上两药用量常用20～30 g，量少起效则慢。

3　肝硬化腹水

肝硬化腹水属中医“水臌”“单腹胀”“蜘蛛臌”范围。本病的形成，首先责之肝失疏泄，日久木郁克土致脾虚无力斡旋，运化功能失常，乃至气滞、血瘀、痰凝、湿阻，逐渐在腹腔内结成癥积痞块，肝血瘀阻日甚，脾土更加虚衰，则脉络雍塞，清浊相混，水湿停聚中焦，遂成腹水。病情发展，由脾及肾，肾阳虚损，开阖失司，气化不利，则水湿积聚愈盛，若阳损及阴，或湿热内蕴，耗伤阴津，阳无所化，水津失布，以致肝、脾、肾俱虚，运化蒸腾水湿的功能更弱，气滞、水结、血瘀三者错杂为患，则胀满更甚，肝、脾、肾三脏长期受损，功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水互结，胶雍腹中，水湿不化，实者愈实。本虚标实、虚实交错为本病的病机特点。在临床治疗中，必须遵循辨证施治的原则。根据肝硬化腹水本虚标实的病机特点，既要利水以祛其实，亦不可忽视对气血的培护，因为脏腑功能的盛衰，与气血的盛衰密切相关，脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，日久化源不足而致气血两虚，肾藏精，精可化气，气可化血藏于肝，肾精不足，日久无以化气血，气虚不能行血，血行迂缓而血滞，血滞日久则瘀结凝聚成痞块，瘀血不去，则新血不生，相互影响，气血日益虚损。故肝病发展至硬化腹水阶段，脏腑功能日衰，气血日损。人之五脏六腑、四肢百骸，无不由气血所充盈、濡养和调节其功能，气血虚则脏腑功能衰退，气血充则脏腑功能旺盛，通过对气血的调补，可使肝硬化腹水患者脏腑的功能得以恢复，如此则腹水可望消退。所以对于肝硬化腹水的治疗，在祛邪利水的同时，应重视对气血的调补，具体可分为补气健脾与补益肝肾两类。脾为后天之本，气血生化之源，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”说明二者之间密切的传变关系，慢性肝病患者脾的功能多以失司，临床见有此类患者常重用生黄芪，用量30～150 g，党参、白术、茯苓的用量也需在30 g左右，量少则效果不显，补血常用白芍、当归、木瓜、鸡血藤、丹参等药，另血肉有情之品如阿胶、鹿角胶等用之亦甚宜，鹿角胶须用于伴有阳气不足的患者，如此用药，在患者脾气足气血旺的情况下，常可达到不利水而腹水自消的效果。对一些顽固性腹水患者，常加用大腹皮、槟榔、葶苈子、椒目、防己等药，在正气尚可的条件下，可用至30 g左右。肾为先天之本，肾主藏精，精可化生气血，且肝肾同源，久病及肾，故肝硬化腹水患者多数可见肾亏表现，肾亏可分3型：肝肾亏虚、阴虚内热、脾肾阳虚。肝肾阴虚的患者多以一贯煎或六味地黄丸加减；阴虚内热型则在一贯煎或六味地黄丸基础上加入滋阴清热凉血之品，如牡丹皮、知母、黄柏、地骨皮、水牛角、水红花子、大蓟、小蓟、白茅根、龟甲、鳖甲等；脾肾阳虚型则以金桂肾气丸或济生肾气丸加减，在阳虚不显的情况下，常以淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等温而不烈之药替代附子、肉桂等辛温燥热之品，但在阳气大虚阴寒内盛的情况下，则可直用附子、肉桂等药，邪盛须用猛药，药轻则效不达，此时不必担心虎狼之药会消耗肝之阴血，阳气复阴寒除才利于阴血的恢复。另外对于那些顽固性腹水患者，在正气尚支，或在扶正的基础上，如有攻逐之机亦不能错过，常喜用关幼波先生的分水丹逐水，药物组成：甘遂3 g，甘草15 g，共为细末，醋糊为丸如黄豆大，每晨空腹服15～30粒，白水送下。

4　病案举例

患者男性，51岁，2008年2月25日初诊。主诉：腹大胀满、少尿2个月。患者有20余年乙型肝炎病史，肝功能异常反复波动，3个月前出现腹大胀满、少尿症状，伴疲乏无力，两胁隐痛，口粘，口干苦，两目干涩，纳差，腿软，小便黄，大便稀，脉滑细数而弱，苔浅黄腻，质嫩红，乙型肝炎病毒标志物：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。肝功能：丙氨酸氨基转移酶46 U/L，天冬氨酸氨基转移酶57 U/L，谷氨酸转肽酶88 U/L，胆碱酯酶3450 U/L，总胆红素20.8 μmol/L；直接胆红素8.3 μmol/L，间接胆红素12.5 μmol/L，彩色B型超声示：肝硬化伴腹腔大量积液，门静脉宽14 mm，脾厚50 mm，长136 mm。西医诊断：乙型肝炎肝硬化，肝功能失代偿期；中医诊断：鼓胀，肝肾亏虚、气血不足兼湿热未清型。治以滋补肝肾、补益气血兼清湿热，处方：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，白芍15 g，当归15 g，鸡血藤30 g，鳖甲30 g，龟甲30 g，醋柴胡15 g，茵陈30 g，滑石30 g，车前子30 g，薏苡仁15 g，藿香15 g，橘红15 g，珍珠草20 g，白花蛇舌草20 g，蒲公英20 g，防己15 g，槟榔15 g，大腹皮15 g。以上方为主加减治疗2个月，腹水消退，复查肝功能：谷氨酸转肽酶65 U/L，胆碱酯酶3950 U/L，余正常，彩色B型超声示：肝脏回声增粗，脾厚44 mm，长115 mm，余正常。

总之，慢性肝病的治疗必须遵循辨证施治的原则，辨证施治反映了中医的诊断和治疗体系的特点，只有把握好辨证施治，才能做到辨证求因，审因论治，依法选方，具方议药，在具体治疗上要权衡邪正盛衰，主次分明，既要剔除淫邪，又要维护人体正气，并寻求正气不足之因，调和气血，疏泄气机，同时辨证应与辨病相结合，倘若临床时不辨病，只辨证，医者胸中无全局观念，辨证时就不易抓住重点［1］，只有辨证与辨病二者有机的结合，才会收到满意的疗效。

［1］ 刘燕玲，洪慧闻，东文兆，等.名医临症经验丛书［M］.北京:人民卫生出版社，2002:68-100.

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1671-8194（2015）15-0209-02