双相障碍与躯体疾病共病的研究进展☆

李喆杨晓蓉李涛

·综 述·

双相障碍与躯体疾病共病的研究进展☆

李喆*杨晓蓉△李涛*

双相障碍 躯体疾病 共病

全球精神卫生调查（World Mental Health Survey Initia⁃tive）显示，双相障碍的终生患病率为2.4%[1]。目前研究提示，双相障碍患者躯体疾病的共病问题突出[2]。而双相障碍患者的经济负担中40%～70%来自其躯体疾病的治疗[3]。另外，躯体疾病的共病也会导致治疗周期延长，生活质量下降，治疗方案复杂化，死亡率上升，同时疾病严重程度增加[4]。此外，躯体共病还会增加患者的自杀风险[5]，导致更差的预后[4]。尽管双相障碍的躯体共病显著，但临床上对其关注并不够[2]。因此，本文将对双相障碍躯体共病的研究进行综述。

1 成年患者双相障碍与躯体疾病共病的研究

目前，对于成年患者研究发现，双相障碍常见躯体共病为心血管系统疾病[6]、代谢综合征[7]、偏头痛[8]及感染性疾病[9]等。

1.1 双相障碍与心血管系统疾病共病

1.1.1 双相障碍与心血管系统疾病共病现状 双相障碍与心血管系统疾病的相互关系研究发现，前者是后者发病与进展的危险因素[10]，而双相障碍患者共病心血管系统疾病是增加其死亡率的主要原因[11]。Kilbourne等[12]调查4310例住院的双相障碍退伍军人[平均年龄（53±13）岁）]发现，最常见共病的躯体疾病为心血管系统疾病，其中高血压占35%。由于心血管疾病与年龄关系密切，Kilbourne等[12]进一步分析发现，双相障碍的退伍军人患心血管疾病的年龄较所有退伍军人小4～7岁。Fagiolini等[13]调查更年轻的群体[平均年龄（46.9±10.0）岁]也发现，双相障碍患者患心血管系统疾病问题突出，其中高血压是最常见心血管疾病。而杜克大学的一项研究调查1375例门诊双相障碍患者[平均年龄（32.8±18.3）岁]，共病心血管系统疾病者占13.0%，其中高血压虽常见，但仅为10.7%，低于前述研究，该研究认为双相障碍共病心血管疾病与年龄有关，在年龄较大的患者中更需要关注[14]。另外，美国国家共病调查研究（Nation⁃al Comorbidity Survey-Replication，NCS-R）也发现，在控制焦虑、肥胖、吸烟以及糖尿病等危险因素后，双相障碍患者最常见的心血管系统疾病共病仍是高血压，为28.5%[15]。国内针对门诊及住院的情感障碍患者调查显示，双相障碍的躯体疾病共病为46.2%，其中高血压最常见，为25.0%[16]。

1.1.2 双相障碍与心血管系统疾病共病的临床特征 双相障碍共病心血管疾病患者具有较高的自杀风险，且女性高于男性[13]。在控制焦虑、肥胖、吸烟以及糖尿病等危险因素后，女性患者心血管疾病与双相障碍关系密切（OR= 2.80，95%CI：1.63～4.80)，男性患者心血管疾病则与重性抑郁关系更密切（OR=1.85，95%CI：1.17～2.92)[15]。这些结果提示双相障碍与心血管系统疾病共病在女性患者中更应受到关注。Beyer等[14]研究发现，双相障碍患者心血管疾病的发生率随着年龄的增长而增加，并且共病的心血管疾病越多，双相障碍的症状越严重。国内研究也提示，双相障碍共病较非共病患者的年龄及起病年龄更大，情感症状复发次数更多[16]。

1.2 双相障碍与代谢综合征共病

1.2.1 双相障碍与代谢综合征共病现状 McIntyre等[17]综合全球12个国家的研究发现，双相障碍患者共病代谢综合征的发生率为普通人群的2倍。国内调查显示，双相障碍患者中糖尿病的共病率为15.4%[16]。Salvi等[18]采用美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ（National Cholesterol Edu⁃cation Program Adult Treatment PanelⅢ，NCEP ATPⅢ）的诊断标准[19]，评估108例住院及门诊的双相障碍患者发现，其代谢综合征发生率为25.3%，其中腹型肥胖占50%，甘油三酯升高占34.7%，高密度脂蛋白降低占32.3%，空腹血糖升高占11%。而使用国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）标准，代谢综合征发生率更高，为30%[20]。Salvi等[21]进一步对前期调查的双相障碍患者随访2年后发现，代谢综合征发生率明显上升，达44.3%，其预测因素为高龄和基线服用过抗精神病药物，提示对于高龄和使用过抗精神病药物的患者更需要关注其代谢的紊乱。美国两项采用NCEP ATPⅢ诊断标准的调查显示，双相障碍患者的代谢综合征发生率相对更高，分别为30.0%[13]和49.0%[22]，而其中腹型肥胖仍然是最常见的共病问题[13,22]。Hung等[23]针对

未服药治疗的双相Ⅱ型患者随访研究发现，基线时达到NCEP ATPⅢ诊断标准的代谢综合征患者为7.0%，低于前述研究；而在药物治疗12周后发现，虽然代谢综合征发生率上升到10.0%，但是前后变化没有统计学意义；另外，对于治疗反应率低的患者，其代谢指标的变化亦无统计学意义。提示对于双相Ⅱ型患者，其代谢与情感状态可能有共同的病理机制，而非药物的影响。

1.2.2 双相障碍与代谢综合征共病的临床特征 国内研究发现，双相障碍共病糖尿病的患者年龄及起病年龄较大[16]。Goldstein等[24]研究发现，双相障碍患者共病肥胖主要发生于女性患者，同时焦虑障碍的发生率较高，与年龄、抑郁发作持续时间及因抑郁发作而住院的次数呈正相关，而与精神活性物质的使用呈负相关。Salvi等[18]发现，双相障碍的疾病严重程度较无共病者高，而共病代谢综合征的双相障碍患者，同时共病心血管系统疾病的几率也增加。Maina等[25]还发现双相障碍与代谢综合征共病与双相障碍病程也呈正相关，还与躯体活动水平呈负相关，提示在临床上可采取一定的行为干预措施来降低或预防双相障碍与代谢综合征共病的问题。Garcia-Portilla等[26]发现，双相障碍患者中代谢综合征与体质量指数（body mass index，BMI）有关，提示常规评估双相障碍患者的BMI，对于代谢综合征的筛查有一定临床指导意义。另有研究提示，双相障碍患者共病代谢综合征具有较高的自杀企图，提示在临床中需要特别关注[13]。Cardenas等[22]发现，基线时服用卡马西平是代谢综合征的保护性因素。纵向研究发现，躁狂症状的缓解与BMI的降低有关，提示代谢指标可能是评估病情的一个客观指标[23]。

1.3 双相障碍与偏头痛共病

1.3.1 双相障碍与偏头痛的共病现状 双相障碍的偏头痛共病率为24.5%～44.0%不等[27-29]。加拿大一项基于社区36984人的调查显示，双相障碍中偏头痛发生率约为普通人群中偏头痛发生率的2倍[29]。基于普通人群的调查显示，女性与男性的偏头痛发生率分别为11.8%和4.7%[30]。而双相障碍女性与男性患者偏头痛发生率分别为34.7%和14.9%，均高于普通人群，且女性明显高于男性[29]。提示女性双相障碍患者更需关注偏头痛的共病问题。针对双相障碍亚型的研究发现，双相障碍Ⅱ型的偏头痛发生率约为Ⅰ型的4～7倍[28,31]，提示双相障碍Ⅱ型可能与偏头痛存在共同的病理机制。

1.3.2 双相障碍与偏头痛共病的临床特征 Ortiz等[27]发现，双相障碍共病偏头痛的患者较无共病的患者具有更高的自杀行为，提示在双相障碍患者的风险评估中需要高度重视。Nguyen等[8]调查发现，既有躁狂发作也有抑郁发作的共病偏头痛双相障碍患者，其情感症状发生较早，而仅有躁狂发作共病偏头痛的患者，其自杀风险较高。Nguyen等[8]还发现，共病偏头痛的双相障碍患者年龄较小，受教育程度较高，首发情感症状多为抑郁而非躁狂。这些研究提示，共病偏头痛可能是双相障碍的一个特殊亚型。

1.4 双相障碍与感染性疾病共病

1.4.1 双相障碍与感染性疾病的共病现状 Beyer等[14]调查1379例门诊双相障碍患者发现，其中人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者为2.8%，丙型肝炎为1.9%，较普通人群患病率高，而且双相障碍的病情更重。de Sousa等[9]调查门诊196例HIV感染者发现，双相障碍的检出率为8.1%，为普通人群的近4倍，而双相障碍Ⅰ型患者的检出率为5.6%，约为普通人群的6倍，可能与该型患者的躁狂症状更严重、性行为增强有关。

1.4.2 双相障碍与感染性疾病的临床特征 de Sousa等[9]发现，HIV感染共病较无共病双相障碍的患者具有更多婚外性行为及酒精滥用，而精神活性物质的滥用率高达61.5%。Cruess等[32]发现，双相障碍患者共病HIV对治疗依从性差，症状持续时间长。类似研究也发现，HIV共病较未共病双相障碍的患者，无论是对抗逆转录病毒的依从性还是对情绪稳定剂的依从性均较差[33]。

2 未成年患者双相障碍与躯体疾病共病的研究

目前，对于未成年患者双相障碍与躯体疾病共病问题的研究比较缺乏。

2.1 未成年人双相障碍与躯体疾病共病的现状Ev⁃ans-Lacko等[34]调查门诊及住院的832例6～18岁双相障碍儿童及青少年发现，36.0%的患者伴有两种或更多躯体疾病，而其他精神疾病的躯体疾病共率病仅为8.0%。常见躯体疾病共病为心脏、胃肠道、神经系统、肌肉骨骼系统、女性生殖系统以及呼吸系统的疾病。另外一项调查住院及门诊1841例13～17岁青少年双相障碍患者研究显示，最常见的躯体疾病共病为肥胖、2型糖尿病、内分泌疾病、偏头痛、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病以及哮喘[35]。这提示患双相障碍的未成年人，尽管年龄偏小，但是躯体疾病的共病问题同样需要关注。

2.2 未成年患者双相障碍与躯体疾病共病的临床特征美国的一项研究发现，未成年的双相障碍共病躯体疾病患者较无共病的患者，具有更多不健康的生活方式，卫生保健服务利用率低，家庭社会经济地位较低，双相障碍的家族史更多见[34]。Jerrell等[35]发现，在13岁或以后起病的青少

年双相障碍患者，多既往患有肥胖、高血压、偏头痛、内分泌系统疾病或伴有精神活性物质的滥用，进一步研究发现，抑郁症状反复发作的患者，更多既往具有内分泌系统疾病或精神活性物质滥用。另外，既往具有精神活性物质滥用及患有中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、肥胖或哮喘的双相障碍青少年患者，因躯体疾病到门诊就诊和住院率均较高，但是，躯体疾病的共病并不会改变青少年双相障碍患者的病程及预后。该研究提示，未成年患者双相障碍的躯体共病可能对病情及治疗的影响较小。

3 总结与展望

目前研究提示，双相障碍最常见躯体共病为心血管系统疾病、代谢综合征、偏头痛和感染性疾病。在心血管系统疾病中，高血压尤其需要重视，而女性、高龄的双相障碍患者值得关注；在代谢综合征中，腹型肥胖的问题需要监测，在女性以及高龄的双相障碍患者中更需关注；在偏头痛共病中，女性及双相障碍Ⅱ患者需特别筛查；而在感染性疾病的共病中，双相障碍Ⅰ型患者需重点关注。另外，目前研究仍有诸多局限，如样本量及样本代表性有限，长期纵向随访研究较少，对未成年双相障碍患者共病躯体疾病的问题研究不够等。尽管个别研究发现，双相障碍共病躯体疾病后，对情绪稳定剂的反应及预后更差[4]，但还非常缺乏研究证据。另外，目前还缺乏与其他精神疾病的躯体疾病共病的比较，值得进一步研究。

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R749.4(

2014-10-28）

A（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.014

☆ 国家自然科学基金项目（编号：913322006，81261120415）；四川省卫生厅课题（编号：130039）

* 四川大学华西医院心理卫生中心（成都610041）

△四川大学华西医院门诊部