闭合撬拨复位克氏针固定治疗跟骨关节内骨折

秦忠延

(山西省临汾市第十人民医院，侯马043000)

闭合撬拨复位克氏针固定治疗跟骨关节内骨折

秦忠延

(山西省临汾市第十人民医院，侯马043000)

跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重和行走时起着重要的作用。跟骨骨折是临床常见骨折之一，约占全身骨折的2%，60%～75%的跟骨骨折累及距下关节面[1]。跟骨关节内骨折如果早期处理不当，可导致严重的疼痛、跛行。我院2011年1月～2013年7月采用透视下闭合撬拨复位、多根克氏针固定治疗跟骨关节内骨折32例，取得了满意效果，现报道如下。

一般资料

本组32例(36足)，其中男27例(31足)，女5例(5足)；年龄20～56岁，平均38岁。单侧28例，双侧4例，均为闭合性骨折。摄双足的侧位、轴位X线片检查，均为粉碎性骨折并波及关节面，Bohler角-10°～5°。根据Essex-Lopresti分类法：舌状骨折16足，关节内压缩性骨折20足。最早手术时间1 h，最迟12 d，平均8 d。

临床表现：跌伤后足跟部都会出现不同程度的疼痛、肿胀、皮下瘀斑、活动功能障碍，足跟部较正常侧增宽，X线片示Bohler角度变小。

治疗方法

手术用具：①直径3.5 mm、2.5 mm、2 mm克氏针若干；②钢丝钳1把；③手摇骨钻1把；④骨锤1把。

手术操作：患者取侧卧位，采取局麻或腰麻，操作在小C型臂X线机下进行。术者取1枚直径3.5 mm克氏针于跟骨结节上方进针，进针方向与跟骨纵轴成约50°～60°钻入。助手一手跖屈前足，一手将针尾用力向跖侧撬拨，透视机下显示跟距关节面恢复后，术者用两手掌用力夹挤跟骨，纠正跟骨宽度，助手在维持撬拨情况下，缓慢屈伸、外翻踝关节，以上两种手法交替使用，直至骨擦音消失。术者取直径2.5 mm克氏针，自跟骨结节下方向距骨不同方向置2枚，固定距下关节面骨块；与跟骨纵轴平行，穿过骨折线达舟骨或骰骨置针1～2枚，活动关节感觉不稳定者加用数枚直径2.0 mm克氏针固定；透视见针位良好，拔去撬拨针，折弯、剪短针尾，留皮外约1 cm，无菌纱布覆盖针尾，石膏夹固定。

术后处理：常规抗生素预防感染，抬高患肢，同时根据中医骨折三期辨证论治，给予活血化瘀、接骨续筋、壮筋骨、养气血、补肝肾中药、中成药调治，促进骨折愈合。6～8周去除石膏外固定、拔除克氏针，根据骨折愈合情况，进行功能康复锻炼，逐渐负重。

治疗结果

术后疗效评定按Fernandez评分标准[2]:①工作和日常运动无疼痛；②同健侧比较，距下关节活动减少不小于25%；③伤后6个月返回工作岗位；④站立位足跟对线正常；⑤X线表现距下关节形态正常，Bohler角恢复正常。优：上述标准均符合；良:上述标准有1条不符合；可:上述标准有两条不符合；差:上述标准不符合两条以上。

本组32例均获随访，随访时间最长2年，最短9个月，平均1.1年，骨折均愈合，无1例发生针眼感染。本组优22足，良9足，可4足，差1足。

讨论

1.跟骨关节内骨折通常是由高空跌落损伤所致。目前治疗方法有多种，包括撬拨复位，克氏针内固定，螺丝钉固定，切开复位钢板内固定等[3，4]。其治疗的目的都是为了恢复Bohler角、跟骨高度、长度及宽度，重建距下关节和跟骰关节面[5]。笔者采用克氏针撬拨复位治疗跟骨骨折操作简单，疗效可靠。通过撬拨恢复跟距关节面，从而使Bohler角恢复正常；通过夹挤跟骨，使跟骨粉碎块复位，充填于撬拨后遗留的空腔内，以恢复跟骨宽度；通过屈伸、外翻踝关节，对跟距关节面进行“磨合”。骨折复位后，在X线监控下行多根克氏针固定，形成类似“棚架”的主体结构，从而起到相应力学固定效果；且克氏针进入骨折对侧端，并超过关节固定于距骨、舟骨、骰骨体内，可获得更大支持力。

2.手术时机的选择直接影响到术中复位和术后软组织的恢复。对于就诊及时，患足肿胀不十分明显者，行急诊手术；对患足肿胀明显者，由于局部张力较大，会给复位造成困难，且在夹挤复位过程中，会造成软组织的进一步损伤，入院后笔者会令其抬高患肢，给予活血化瘀、消肿止痛中草药，待肿胀消退后，将足自跖屈变为背伸位，观察足跟外侧皮肤，如出现皮纹，则可进行手术。

3.本法可有效防止并发症的发生。笔者经过临床长期观察发现，跟骨骨折后遗疼痛最常见部位是跟骨外侧腓骨肌腱起始部位及距下关节。前者为跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起，后者为距下关节不平整引起。本方法通过双手掌相对挤压跟骨两侧及钢针撬拨，有效恢复跟骨横径和距下关节面，减少术后跟骨骨折后遗疼痛。正如Burdeaux B D[6]认为，跟骨宽度增加和跟距角的丧失同样重要，许多关节塌陷骨折显示跟距角丢失很少，由于跟骨宽度增加也会产生严重畸形，甚至会产生腓骨肌腱撞击综合征。本方法也避免手术切开复位而导致的皮瓣坏死和感染，以及进一步发展转变为跟骨骨髓炎和足跟部皮肤缺损。相对于跟骨钢板，克氏针占用空间小，对局部软组织干扰少，可以减少软组织的广泛剥离，降低术后软组织的并发症，且骨折愈合后内固定物取出简单。

通过本组病例疗效观察和临床分析研究，笔者认为采用闭合撬拨复位，克氏针固定的方法治疗跟骨关节内骨折是一种好的选择，临床证明本方法创伤小，并发症少，疗效好，值得基层临床推广。

[1]黄异飞.跟骨骨折的治疗进展[M].中国矫形外科杂志，2002，9(2)：182-185.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005.303

[3]梅炯，俞光荣，朱辉，等.Sander IV型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2004,24(1)：15.

[4]俞光荣，梅炯，朱辉，等.伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2004,24(1)：15.

[5]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨钛钢板内固定治疗移位跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志,2005，8(2)：131-132.

[6]Burdeaux B D.Reduction of Calcaneal fracltures by the Mc Rcynold medical approach technique and its experikmental basis.Clin Orthop,1983:177.

2015-03-30)