200例斑疹伤寒患者的误诊分析

杨付章

(山西省忻州市人民医院，034000)

200例斑疹伤寒患者的误诊分析

杨付章

(山西省忻州市人民医院，034000)

斑疹伤寒作为以鼠蚤为传播媒介、立克次体所导致的急性传染病，临床主要以皮疹、头痛、发热、食欲不振等表现为主，部分患者还会伴有脾脏肿大、食欲不振、中耳炎、心肌炎、支气管肺炎等并发症，临床诊断过程中由于不少患者临床表现缺乏特异性，因此容易造成误诊与漏诊，影响患者及时治疗[1]。为提升对斑疹伤寒的临床认识、降低误诊率，我院选取自1984年1月—2014年9月诊治的斑疹伤寒患者共200例作为研究对象进行分析，临床报道如下。

一般材料

选取自1984年1月～2014年9月我院诊治的斑疹伤寒患者共200例作为研究对象进行分析，所有患者均符合《斑疹伤寒》诊断标准，签署治疗同意书。200例患者中男158例，女42例，年龄14～65岁，平均(33.1±4.6)岁，发病至来院就诊时间2～10 d，平均(4.1±1.2)d，职业比例情况农民76%(152例)，工人12.5%(25例)，学生4%(8例)，干部7.5%(15例)，所有患者全年均有发病，高发期集中在8～9月份。

临床表现与实验室检查：多数急性起病，均有发热，头痛及不同程度的精神神经症状，部分有皮疹(69例)，肝功能异常(10例)，心动过缓(1例)，白细胞低于4000×106/L(1例)，血小板减少(12例)，肝大(60例)，脾大(125例)，颈抵抗(15例)，尿蛋白阳性(2例)。外斐反应OX19≥1∶160者120例，等于1∶80者60例，小于1∶80者18例。

误诊情况

200例患者均治愈，无死亡病例。误诊患者共56例，误诊情况为感冒3例，病毒性感染2例，急性扁桃体炎5例，肺部感染6例，病毒性肝炎12例，伤寒9例，结核性脑膜炎1例，病毒性脑炎2例，流行性乙型脑炎2例，流行性出血热12例，急性肾炎2例。

治疗与转归

斑疹伤寒患者治疗以卧床休息、供给足量水分及热量、做好护理工作、防止并发症的发生为主，病后治疗应首选多西环素(河北东风药业有限公司，国药准字H20033872)，每日1次，每次200 mg，副作用(尤其是消化道副作用)较四环素、氯霉素小，多在24 h后退热，症状改善，继续用药3～4 d痊愈。

讨论

斑疹伤寒主要分为流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒，前者主要是以人虱为传播媒介，后者以鼠蚤为传播媒介，患者会因病原体影响出现血管病变即小血管炎，另外毒素也会引起免疫变态反应与毒血症[2]。斑疹伤寒的临床表现各自不一，缺乏特异性，会伤及患者肝脾脏、心肾脑、皮肤等多种部位，本次治疗中200例患者均有不同程度的伤及多部位脏器表现，患者病因可能与该地区鼠患有一定关系，且发病患者中男性较多，与男性经常外出、下地等因素可能有关。本次诊疗研究中所选择的病例中男性患者较多，这与临床诸多报道结果保持了一致[2]，男性群体发病中一般青中年比例较高，且发病高峰期主要集中在春季、晚夏与秋季，综合患者年龄、发病时间、发病情况、性别比例等情况分析来看，患者的发病与居住环境卫生较差、有虱鼠蚤接触史、猫狗养殖率较高等因素有一定关系，该分析结果对于流行病学资料的总结有一定参考价值，可更好地指导临床中斑疹伤寒的预防、诊断与治疗工作。

在对200例斑疹伤害患者进行临床诊疗的过程中，通过分析患者临床表现情况发现，多数患者误诊的一大原因是因为临床病症表现缺乏特异性，但是均有发热现象，高热作为常见且典型的症状，多数表现为不规则热，临床早期诊断时考虑到其可能与患者不规则使用抗生素、误服感冒药、退烧药等有一定关系，头痛腹泻等症状虽然也较为多见，但是因缺乏典型性因此对瘢痕伤寒诊断的价值不大。皮疹、肝功异常、脾脏肿大虽然可作为临床诊断依据，但是因为患者中比例较低，因此也不能作为临床准确诊断依据；外斐反应OX19凝集效价升高虽然可作为瘢痕伤寒的诊断依据，但是因为受早期阳性率偏低等因素影响，无法作为确切诊断依据，最佳选择时在患者不同病周进行动态监测以确定病情；并发症方面，患者以中毒性肝炎较为常见，其余还可见支气管炎、心肌缺血、脑炎、急性肾炎等症状，这些表现都干扰了临床中瘢痕伤寒的早期准确诊断，影响了后期准确诊疗计划的制定。就目前临床大部分研究资料来看，瘢痕伤寒在临床表现上与败血症存在较多相似之处，二者都是以皮疹、感染中毒、持续发热、寒战、肝脾肿大等为主表现，这也是为何临床中被误诊为败血症几率较高的原因，虽然本次研究中无患者被误诊为败血症，但是可作为临床日后诊疗的重要参考依据以便及时排除干扰因素。瘢痕伤寒诊断中外裴氏反应和血培养结果作为重要诊断依据需要其他多项信息进行确诊，若患者出现中枢神经异常症状如头晕头疼且脑电图显示异常，则很有可能被误诊为病区性脑炎，本次研究中有2例患者被误诊后病毒性脑炎；若患者有胸闷、憋气、心肌酶谱改变、心电图异常等症状则较易被误诊为心肌炎，本次研究中虽无患者误诊为心肌炎，但是临床其他报道中心肌炎误诊率较高，必须在临床诊断中加以重视；肺部胸片明显异常且有咳嗽、憋喘症状者则容易误诊为肺炎、肺部感染等，本次研究中有不少患者误诊，需要加以注意。在治疗方面，抗生素是斑疹伤害治疗首选，为保证疗效、降低临床副作用及不良反应，一般多选择多西环素联合洛美沙星、氯霉素、克拉霉素等二联抗生素治疗，本次临床治疗中选用了多西环素治疗，效果较为出众，患者副作用小，并且在治疗过程中配以全面优质的身体护理，及时改善了患者发热症状，在持续治疗中取得了较为满意的临床效果，因此值得临床大力推广应用。

斑疹伤寒早期症状不典型导致临床容易误诊，在本次治疗中200例患者有56例，误诊为其他病况，造成情况的原因主要有以下几种:一是对斑疹伤寒的认识性与警惕性不足导致临床误诊率偏高，由于斑疹伤寒主要通过鼠蚤、人虱等传播感染，随着卫生条件的改善目前群体患病率不断下降，因此临床诊断中容易忽视对该种疾病的考虑，由于狗蚤、猫蚤也可能造成传播与感染，因此要加以重视。二是患者临床表现缺乏特异性，以头痛、发热、皮疹、肝脾肿大、肝功异常、心动过缓等症状为主要表现导致极易被判断为感冒、伤寒、病毒性肝炎、脑炎、肾炎等症状。比如临床中发热、咽痛、咽部充血会被误诊为上呼吸道感染，发热寒战、肝脾肿大及腹胀可能被误诊为伤寒，发热寒战、皮疹、肝脾肿大、白细胞升高会误诊为流行性出血热；上消化道症状加肝功损害可能被误诊为病毒性肝炎，肌肉酸痛加出血点、头痛发热等会被误诊为急性肾炎[3]。三是临床实验室检查时由于外裴氏反应早期阳性率偏低也容易导致误诊，因OX19效价多在患者发病两周后开始呈现明显升高，因此早期结合实验室结果确诊病情潜在误诊几率较大[4]。

在本次患者的临床诊断中，对患者实施血清学检查时间过早导致误诊几率偏高，一般而言患者在发病一周后才会呈现阳性结果，本次诊断时并未严格把握好这个检查时间导致对最终确诊结果影响较大。本次检查中患者外斐氏反应<1∶80者18例，临床表现十分可疑，但是因排除较早所以干扰最终结果，对这些患者应用抗立克次体进行治疗后症状明显得到好转，治疗一周后复查外裴氏反应及时避免了漏诊。临床有报道显示部分斑疹伤寒患者中外裴氏反应假阳性较高，少部分可能会出现多尿症状，还有很多因多尿症状及血小板计数低被误诊为流行性出血热，这些都干扰了临床诊断与治疗[3]。因此，面对临床特异性表现不明显的斑疹伤寒，要在结合患者临床症状表现的基础上通过详细问询患者病史、全面细致的实验室检查以实现最终准确诊断，减少误诊率与漏诊率，保证患者获得及时治疗。

综上所述，斑疹伤害临床表现缺乏特异性易造成误诊，因此要详细问询患者情况配合实验室检查以做到准确诊断，方便临床及时救治。

[1]范冬梅,刘昌军.伤寒33例误诊分析[J].临床医学,2014，34(9):116-117.

[2]余荣华,梁洁,许红梅.儿童伤寒125例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2010，25(7):539-542.

[3]田爱国,傅光军.地方性斑疹伤寒误诊30例分析[J].中国误诊学杂志,2012，12(18):5023-5023.

[4]高捷,余亮科,韩秀红.儿童斑疹伤寒的临床特点及误诊分析[J].临床儿科杂志,2010，28(9)：858.

2015-05-25)