Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理

戚燕妮 吴丹梅 杨 帆 张 蕾 盛庭立 康 楷

(重庆市第九人民医院妇科，重庆 400700)



临床论著·

Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理

戚燕妮 吴丹梅 杨 帆 张 蕾 盛庭立 康 楷*

(重庆市第九人民医院妇科，重庆 400700)

目的 探讨腹腔镜下子宫动脉阻断、病灶切除及子宫修补术治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的应用价值。 方法 回顾性分析2009年9月～2013年12月31例Ⅱ型CSP的临床资料，均在腹腔镜下游离出双侧子宫动脉并以3-0可吸收线结扎，然后行妊娠病灶切除及子宫修补术，5例有生育要求者松解子宫动脉的结扎线。术后随访血β-hCG、月经恢复的情况。 结果 31例手术均获成功，无中转开腹，无严重手术并发症。手术时间50～100 min，(70.4±12.3)min。术中出血量50～200 ml，(123.6±36.8)ml。术后血β-hCG降至正常时间10～25 d，(19.8±8.1)d，月经周期均恢复正常。 结论 腹腔镜下子宫动脉阻断、病灶切除及子宫修补术具备微创、安全、疗效确切等优点，是Ⅱ型CSP的有效治疗方法。

Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠； 腹腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种较罕见的剖宫产远期并发症。随着剖宫产率的增高和经阴道彩色超声的广泛应用，此病的发生率也呈上升趋势。根据Godin[1]和Vial等[2]提出的CSP的分型标准可将CSP分为2型：Ⅰ型，受精卵种植于剖宫产瘢痕的宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型，受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病临床上容易漏诊、误诊，不及时或不恰当的处理会导致病情迁延不愈，特别Ⅱ型的CSP可发生难以控制的大出血导致被迫行子宫切除术甚至死亡。2009年9月～2013年12月，我们对31例Ⅱ型CSP患者在腹腔镜下行双侧子宫动脉阻断、妊娠病灶切除及子宫修补术，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，年龄24～43岁，平均31.6岁。均有明确的停经史，停经时间38～81 d，平均48.4 d。4例为外院人流失败伴大出血史转入我院，3例不规则阴道流血，余24例要求人流彩超明确诊断后住院治疗。均有剖宫产史，1次28例，2次3例。本次妊娠距离末次剖宫产手术时间1.6～5.9年，平均3.3年。28例术前超声提示妊娠囊位于子宫深肌层，与前壁下段肌层分界不清，向腹腔方向突出，其中4例提示妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层组织表现薄弱或缺失；3例术前超声诊断Ⅰ型CSP，选择宫腔镜下处理，术中见妊娠物大部分向腹腔方向突出，改为行腹腔镜手术治疗。术前血β人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)5987.87～188 056.15 mIU/ml，平均14 054.27 mIU/ml。8例B超提示可见心管搏动，肌内注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg连续5天，同时口服米非司酮50 mg/d，1周后仍可见心管搏动，血β-hCG下降不明显。

病例选择标准：术前超声或宫腔镜诊断Ⅱ型CSP。

1.2 方法

全身麻醉，四孔法腹腔镜，术中探查均见子宫瘢痕处局部隆起，浆膜层呈紫蓝色，血管怒张。①游离并阻断双侧子宫动脉：于子宫颈峡部旁约2 cm打开阔韧带后叶，游离出输尿管，在其周围仔细分离，可见弓状蜷曲血管即为子宫动脉，游离子宫动脉，以3-0可吸收线结扎；②子宫体肌层注射垂体后叶素6 U；③打开膀胱子宫腹膜反折，充分下推膀胱，暴露病灶位置；④沿子宫峡部前壁包块边缘完整切除病灶；⑤ 1-0可吸收缝线连续缝合子宫缺损；⑥有生育要求者松解子宫动脉的结扎线(本组5例)。

术后常规预防感染治疗2天，出院后每周随访血β-hCG直至正常。有生育要求者建议术后避孕2年。

2 结果

31例均顺利完成手术，无中转开腹，无围手术期严重手术并发症。手术时间50～100 min，(70.4±12.3)min。术中出血量50～200 ml(123.6±36.8)ml。术后血β-hCG降至正常时间10～25 d，(19.8±8.1)d。术后4～9周月经周期均恢复正常。28例术后随访4～36个月，平均18个月。23例术后避孕，5例妊娠，其中2例非计划妊娠者行人工流产术顺利，2例妊娠中，1例已行剖宫产。

3 讨论

3.1 Ⅱ型CSP的治疗现状

随着我国剖宫产率的上升以及超声技术应用的不断成熟发展，CSP的发病率和诊断率也都明显升高，已逐渐成为剖宫产手术的最常见远期并发症之一[3～5]。

Ⅰ型CSP患者的治疗可以通过刮宫术或宫腔镜电切来完成；Ⅱ型CSP患者的治疗往往无法通过刮宫术、宫腔镜等宫腔操作来完成，需要手术治疗，因此对于这些患者而言，治疗方案的选择与实施显得相当棘手。本组4例因人流失败大出血转入我院治疗。停经时间较长的患者妊娠病灶通常较大，病灶处血供也很丰富，如何彻底去除病灶是手术需要解决的主要问题。既往很多Ⅱ型CSP选择子宫切除术，但子宫切除会给育龄期女性带来巨大的心理压力及精神创伤，尤其有生育要求的患者难以接受。

目前对于Ⅱ型CSP主张的治疗方案有开腹、腹腔镜手术以及近年来报道较多的子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)。UAE能够显著减少病灶血液供应，从而导致瘢痕病灶局部缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩[6～9]，但对于病灶较大或绒毛活性很高的Ⅱ型CSP，局部组织坏死吸收困难，残留的绒毛可继续生长导致治疗失败，部分病例须重复UAE治疗或最终需要行病灶切除术，而且可能发生栓塞后综合征、泌尿系损伤和卵巢功能减退等。因此，我们认为对于Ⅱ型CSP，UAE单独作为治疗手段尚存在缺陷，应慎重选择。众多学者认为行瘢痕部位妊娠病灶切除同时行切口缝合而保留子宫是目前治疗CSP的最佳办法[10]。

开腹子宫楔形切除修补术能完全切除子宫瘢痕及妊娠病灶，不仅避免妊娠物残留，而且消除瘢痕部位的微小腔隙，减少复发。但手术切口较大，住院时间和恢复时间较长，而且再次妊娠有较大的前置胎盘、粘连的风险。我们认为腹腔镜CSP病灶切除同时进行切口缝合有其独特优势。

3.2 腹腔镜治疗Ⅱ型CSP的病例选择及手术技巧

本组采用完全腹腔镜下子宫动脉阻断+瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补的方法治疗Ⅱ型CSP，均取得满意的效果，无中转开腹。目前彩色超声多普勒血流显像是诊断本病的最可靠方法[11～13]。在选择病例上，我们根据Godin等于1997年提出的CSP的B超诊断标准[1]：①无子宫腔内妊娠的依据；②无子宫颈内妊娠的依据；③妊娠囊位于子宫前壁子宫峡部的前方；④妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层组织表现薄弱或缺失。根据Vial于2000年提出的CSP超声分型标准[2]，再将CSP分为Ⅰ型、Ⅱ型。对于确诊为Ⅱ型CSP患者，建议腹腔镜下处理。腹腔镜治疗有以下优越性：①双侧子宫动脉阻断使病灶部位的血液供应明显减少，可以控制术中的出血，保证手术的安全性；②病灶的切除不仅彻底去除瘢痕处的妊娠组织，避免绒毛组织残留，而且同时去除具有缺陷的剖宫产瘢痕组织，减少复发；③腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，住院时间短。

腹腔镜治疗Ⅱ型CSP在需要注意以下几点：①术前尽可能避免探入宫腔，即便是病灶向子宫壁突出，探针、举宫器等的使用仍可能导致大出血；②如果患者有生育要求，在分离出子宫动脉后，阻断子宫动脉时可采取可逆性的手段，比如打可以松紧的结或者使用可开闭的夹子。这样的操作，既能够阻断手术过程中子宫的血供，又能在术后恢复子宫内膜及卵巢等部位的血供，维持子宫和卵巢的生理功能。本组5例有生育要求者采用此方法在术后2年3例正常妊娠。③垂体后叶素的使用能进一步控制术中出血。④修补缝合子宫缺损时要尽量熟练，减少出血，因此该术式的顺利完成需要训练有素的妇科内镜医师。⑤若未能明确诊断人流术中大出血，应考虑本病或宫颈妊娠，可以使用纱条填塞宫腔后急诊转治。

总之，腹腔镜手术治疗具有安全有效、创伤小、术后恢复快、医疗费用经济等优点，随着妇科腹腔镜技术的逐渐成熟完善以及对Ⅱ型CSP的研究日趋深入，单独行腹腔镜手术治疗可能成为Ⅱ型CSP患者的首选治疗方法。

1 Godin PA,Basill S,Donneg J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

2 Vial Y，Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obslet Gynecol,2000,16(6):592-593.

3 Payne JF,Harley AF.Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids.Fertil Steril,2003,79(1):128-131.

4 Tropeano G,Litwicka K,Stasi C,et al.Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.Fertil Steril,2003,79(1):132-135.

5 陈玉清,常亚杰,冯劭婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(2):112-114.

6 孙媛媛,赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗.中国微创外科杂志,2011,11(8):673-679.

7 Ko SY,Park SW,Sohn IS,et al.Interventional management for complications following caesarean section.Br J Radiol,2011,84(999):204-209.

8 张国福,王添平,谷守欣,等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究.介入放射学杂志,2010,19(12):936-939.

9 吴志华,徐建云,潘永苗.子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫峡部妊娠6例临床分析.中国妇幼保健,2010,25(20):2902-2903.

10 陈秀慧,王德莹,张 丽,等.腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产瘢痕妊娠2例报告.中国微创外科杂志,2011,11(12):1139-1144.

11 Jastrow N,Chaillet N,Roberge S,et al.Sonographic lower uterine segment thickness and ris of uterine scar defect:A systematic review.J Obstet Gynaecol Can,2010,32(4):321-327.

12 陈珊珊,夏 飞,沈宗姬,等.彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断价值.苏州大学学报(医学版),2010,30(3):577-578.

13 范俊萍,袁志红,李金萍.经腹及经阴道超声诊断子宫下段切口处早期妊娠的价值.中国妇幼保健,2009,24(20):2887-2888.

14 Kirk E,Bourne T.Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2009,23(4):501-508.

(修回日期：2014-07-28)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Surgery for Type Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy

QiYanni,WuDanmei,YangFan,etal.
DepartmentofGynecology,TheNinthHospitalofChongqing,Chongqing400700,China

KangKai,E-mail:kangkai25@hotmail.com

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic uterine arteries ligation and ectopic gestational tissue excision in the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods From September 2009 to December 2013, 31 cases of type Ⅱ CSP were treated by laparoscopy in our department. During the operation, the bilateral uterine arteries were separated and ligated with 3-0 absorbable threads under laparoscope and then the entire lesion was wedge resected. For 5 patients having further fertility requirement, the ligated absorbable threads were loosen. Clinical observations of postoperative β-hCG levels and menstrual cycles recovered were carried out. Results The procedure was successfully completed by laparoscopy without surgical complications or conversion to open surgery in all the cases. The operation time ranged 50-100 min, with a mean of 70.4±12.3 min, and the intraoperative blood loss was 50-200 ml, with a mean of 123.6±36.8 ml. Their postoperative β-hCG levels were decreased to a normal range in 10-25 days, with a mean of 19.8±8.1 days, and their menstrual cycles recovered as well. Conclusion With the advantages of minimal invasion and satisfactory effects, laparoscopic operation can be the best choice for the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy．

Type Ⅱ cesarean scar pregnancy; Laparoscope

R713.8

A

1009-6604(2015)01-0030-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.008

2014-03-28)

*通讯作者，E-mail:kangkai25@hotmail.com