《名医类案》辨治胁痛验案探析※

● 文钟雪 指导：秦玉龙



《名医类案》辨治胁痛验案探析※

● 文钟雪1指导：秦玉龙2▲

本文选择《名医类案》辨治胁痛的医案进行分析，归纳为：痰饮流注，化痰散结；饮酒痰壅，涌吐建功；伏热瘀血，泄热破瘀；肝郁脾虚，补气疏肝；肝肾阴虚，滋水柔木。

胁痛 临床经验 《名医类案》 张从正 朱震亨 薛己 汪机 江瓘

《名医类案》是江瓘父子穷毕生精力而完成的古代医案集成。全书分205门，收录2500余则医案，涉及医家从淳于意到江瓘父子，时间跨越近2000年。《名医类案》不但反应了历代名医的精湛医术和临床经验，而且也映射了他们各自的学术思想特点，对学习和汲取古代名医的治病经验，具有较高的临床参考价值。江氏对医案的评述各有偏重，诸如论脉、论舌、论证、论治等，不一而足，这些都对后世临床有积极的指导意义。《名医类案·卷六》所载胁痛医案15例，各从不同的角度论述了胁痛的致病特点、病因病机及治法方药，兹仅就书中所辑相关内容探析如下，以就正于同道。

1 饮酒痰壅，涌吐建功

张从正治一人，病危笃，张往视之，其人曰：我别无病，三年前当隆暑时，出村野而有以煮酒馈予者，适村落无汤器，冷饮数升，便觉左胁下闷，渐作痛，结硬如石，至今不散。针灸磨药，殊无寸效。张从正诊之，两手俱沉实而有力，先以独圣散吐之，一涌二三升，气味如酒，其痛即止，后服和脾安胃之剂而愈。

患者因饮冷酒而发病，酒为饮邪在体内易阻滞气机，两胁为人身之气升降通道，饮邪盘踞，阻滞气之升降则现胁痛。诚如朱震亨谓所言：“痰积流注厥阴，亦使胁下痛。”(《脉因证治·卷上·胁痛》)其脉沉实有力为实邪之征。张从正指出：“大满大实，痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏也，非吐，病安能出？”(《儒门事亲·凡在上者皆可吐式》)故急以独圣散吐之，邪随吐涌则痛自止。独圣散系一味瓜蒂所成，其功在涌吐痰涎宿食，主治各种实邪停滞膈上所引起的病证。张氏将上涌之法命名撩痰，即有擒纵卷舒之意，并灵活运用于临床之中。其用瓜蒂涌吐胸胁之顽痰，吐则气顺，气顺而痛止。此案还证明张从正运用吐法治病，并非一味攻邪，同时重视正气的调养，因此以和脾安胃善后收功。

2 痰饮流注，化痰散结

朱震亨治一人，36岁，虚损瘦甚，右胁下疼，四肢软弱，治以二陈汤加白芥子、枳实、姜炒黄连、竹沥，服药80贴而安。

张仲景曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……水在肝，胁下支满，嚏而痛。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)朱震亨则认为肝火盛而乘脾，痰浊流注胁肋间则见右胁下疼，脾病则见四肢软弱，治以二陈汤加味。“二陈汤一身之痰都治管，如要下行加引下药，在上加引上药”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)，方中“半夏辛温、体滑性燥、行水利痰为君，痰因气滞、气顺则痰降、故以橘红利气，痰由湿生、湿去则痰消、故以茯苓渗湿为臣，中不和则痰涎聚、又以甘草和中补土为佐”(《医方集解·除痰之剂》)；白芥子性温而味极辛，“能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”(《神农本草经疏·卷二十七·菜部上品》)，“痰在胁下非白芥子不能达，痰在皮里膜外非姜汁、竹沥不可导达，痰在四肢非竹沥不开”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)；“枳实泻痰，能冲墙壁”(同上)，与白芥子合用行气消痰而止痛，专除胸胁痰癖；姜炒黄连以散肝脾邪热而止胁痛。全方合用化痰顺气、散结止痛，服药80贴而安。

3 伏热瘀血，泄热破瘀

患者老翁，年80余，左胁大痛，肿起如覆杯，手不可近，医以为滞冷，投肉桂、姜黄推气之剂，则见小腹急，胀痛益甚；橘泉诊为伏热瘀血所致，治以承气汤加当归、芍药、柴胡、黄连、黄柏下之，得黑瘀血2升，立愈。

患者左胁痛者，乃肝受邪也。朱震亨谓：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使水木气大实生火，火盛则肝急，瘀血恶血停留于肝，归于胁下而痛……痛甚，按之益甚。”(《脉因证治·卷上·胁痛》)伏热瘀血停著厥阴，故左胁痛而肿起如覆杯，手不可近者为实邪所致。前医误以为寒，治用肉桂、姜黄等辛温之药疏散肝经郁滞，病情加重。患者痛肿有形，瘀热互结所致，当行泄热破瘀之法，以承气汤加味治之，痛随利减，脱然而愈。方中用承气汤通腑泄热、破瘀开结，使有形实邪从大便而出；柴胡、黄连、黄柏入肝胆条达泄热，去弥漫之无形邪热；当归、芍药养肝和血、柔肝止痛；诸药共用泄热通腑、破瘀止痛。橘泉先生善用仲景方治病，于此可见一斑。此案给我们的启示是：遵古法而不泥于古方，才能应对变化无形之病。

4 肝肾阴虚，滋水柔木

患者，男，房劳兼怒，风府胀闷，两胁胀痛，薛己作色欲损肾，怒气伤肝，用六味地黄丸料，加柴胡、当归一剂而愈。

患者由房劳而伤肝肾之阴精，又因情志郁怒而致肝失条达疏泄之性，而病两胁胀痛。张介宾指出：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然，凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者，倘于此症不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆矣。”(《景岳全书·卷二十五杂证谟·胁痛》)薛己用六味地黄丸以补水制火，方中“熟地滋阴补肾、生血生精，山萸温肝逐风、涩精秘气，牡丹泻君相之伏火、凉血退蒸，山药清虚热于肺脾、补脾固肾，茯苓渗脾中湿热、而通肾交心，泽泻泻膀胱水邪、而聪耳明目，壮水之主以制阳光即此方也”；佐柴胡入肝胆之经升达阳气而疏散郁结，为治胁痛之要药；使以当归养血活血，所谓通则不痛。

5 肝郁脾虚，补气疏肝

患者客居维扬(扬州)，病胁痛，一医以为虚，用人参、羊肉补之，其痛愈甚。一医投龙荟丸，痛减。汪机诊其脉弦濡而弱，曰脾胃为痛所伤，尚未复，遂以橘皮枳术丸加黄连、当归，服之而安。五年之后，患者腹胁复痛，彼思颇类前病，欲服龙荟丸，未决。汪机诊之，其脉皆濡弱而缓，曰前病属实，今病属虚，非前药可治也，以人参为君，川芎、当归、芍药为臣，香附、陈橘皮为佐，甘草、山栀子为使，煎服十余贴，痛止食进。

汪机云：“胁痛之证，因各不同，大法在于分经而疗，学者不可执一。”(《医学原理·卷之七·胁痛门》)患者曾病胁痛不耐补泻，经汪机调理而安。五年后复患此疾，汪氏据濡弱而缓之脉断其脾虚气滞使然，其曾引《经》谓：“痛则不通，通则不痛”(《医学原理·卷之七·肚腹门》)，此气血不和而致腹胁疼痛，故治以补脾益气、理气活血、缓急止痛。药用人参甘温，大补元气为君；川芎、当归、芍药活血柔肝为臣；香附、陈橘皮疏肝脾之气为佐；芍药甘草汤专治腹中不和，芍药酸收而苦泄能行营气，甘草温散甘缓能和逆气，芍药泄肝，甘草缓肝而和脾，栀子清肝火以配合诸药而使不燥。汪机处方尤为关注肝性喜润恶燥、脾性喜燥恶湿的特点，因此选方用药刚柔相济、润燥得宜，随证施治，中病即止，给后学者以很大的启迪。

综上所述，《名医类案》所载历代名医诊治胁痛经验十分丰富，可师可法者甚多。诚如江应宿所云：“然宣明往范，昭示来学，既不诡于圣经，复易通乎时俗，指迷广见，或庶几焉耳，学者譬之由规矩以求班，因彀以求羿，引而伸之，溯流穷源，推常达变，将不可胜用矣。”(《名医类案·自序》)

(注：所有医案选自：明·江瓘.名医类案·卷六·胁痛.人民卫生出版社，1957.)

2010年度教育部人文社会科学研究规划基金项目(No.10YJA870017)；国家中医药管理局重点学科——中医各家学说建设项目(No.国中医药人教发[2012]32号)

1.天津中医药大学2012级硕士研究生(300193)；2.天津中医药大学中医学院(300193)

▲通讯作者 秦玉龙，天津中医药大学教授，博士生导师，主要从事中医各家学说暨中医历代名医临床经验的研究工作。E-mail:qinlong.edu@263.net