张志远教授治疗失眠经验※

2015-01-23指导刘桂荣

中医药通报 2015年3期

关键词：莲子心张老志远

● 王振指导：刘桂荣

张志远教授治疗失眠经验※

● 王振指导：刘桂荣*

张志远教授认为失眠病位主要在心，与肝脾肾关系密切。其病机核心是阴阳失交。张老论治失眠既吸取各家之长，又另辟蹊径，形成了自己独到的特点，擅用经方(酸枣仁汤、黄连阿胶汤)加减治疗，并创制安神汤，验证于临床，疗效显著。

张志远失眠名医经验

张志远教授是山东省名老中医药专家，继承家传师授，教学、科研、临床70多年来积累了丰富的经验。张老精研内科疑难杂症，尤其对失眠一证具有独到见解和丰富经验，现总结如下，以飧同道。

1 病因病机

历代文献对失眠病因的论述，大致分为外感六淫，情志内伤，饮食不节，久病不寐及体质等几个方面。历代医家对失眠的认识可谓仁者见仁，智者见智。如《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”《景岳全书·不寐》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁·不寐》谓：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也。”在上述基础上，张教授认为失眠病机总属阴阳不交。张老提出早在《灵枢》中就有关于“阴阳失交”是失眠发病机制的认识，《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”失眠病位主要在心，但与肝、脾、肾有关。

2 治疗特色

2.1 活用仲景方张老活学活用前人经验，化裁经方，随证加减，多能缓解病人疾苦。《伤寒论》记载治疗失眠的两首处方，一为少阴热化后心阳过亢虚烦不宁所致者，应补虚清热，投黄连阿胶汤(黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄)；二为心阴不足，缺乏濡养所致者，宜滋润安神，投酸枣仁汤(酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草)。

2.1.1 黄连阿胶汤张老治疗阴液耗伤，阴虚内热，而肾水不能上济于心导致心火偏亢，火扰心神，而出现心中烦躁、不得安卧之病证，擅用《伤寒论》黄连阿胶汤加减：黄连9克，阿胶(冲)9克，黄芩9克，白芍9克，夜交藤30克，莲子心9克，鸡子黄2个(烊化)。水煎，下午6点、10点分2次服。收效良好。

按黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条，是针对肾阴亏虚，心火亢盛，水火不济而设的治疗心烦、不得卧的方剂。方中鸡子黄养肾益阴，黄连清心泻火，防心火亢盛而不能下交于肾，二药交通心肾，协调阴阳；阿胶、白芍滋阴养血，助鸡子黄壮水制火；夜交藤养血安神，配莲子心、阿胶祛心火，养心阴；莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。张老指出，临床见失眠伴有阴虚症状者皆可用之，该方旨在调理阴阳气血，滋肾养阴，清泻心火，交通心肾，引火归源，使阴阳各司其位，失眠则能自愈。莲子心是张老的经验用药，指出一味莲子心，功同交泰丸，一般在心火偏旺症状明显的时候加入。

2.1.2 酸枣仁汤对肝血不足导致虚热上扰之心烦不宁、失眠多梦易醒、一夜数醒，张老喜投酸枣仁汤：酸枣仁30克，茯苓15克，知母9克，川芎5克，甘草3克，生姜3片。水煎，分3次服。其中酸枣仁最少用15克，少则寡效。张老认为酸枣仁汤并非特效，还需配伍莲子心、夜交藤，才能取得镇静之效。

按酸枣仁汤是仲景先师创制的治疗肝血不足引起虚热上扰，导致虚烦不得眠的方子。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不眠；血亏阴虚，易生内热，虚热内扰导致心烦不宁甚则失眠多梦。方中重用酸枣仁为君药，以其酸甘质润，入心、肝经，养血补肝，宁心安神；茯苓宁心安神；知母滋阴润燥，清心除烦；川芎辛散，调肝血而疏肝气；甘草调和诸药，全方配伍严谨，标本兼治，养清兼顾，补中有行，共奏养血安神、清热除烦之效。佐以莲子心交通心肾、夜交藤养血安神增强疗效。

2.2 继承家传张老秉承家父心传，对失眠多梦、烦躁不安，甚至彻底不能合眼者，常以酸枣仁、白芍、山栀子、全蝎、黄连、百合、莲子心、珍珠母组织处方，其中酸枣仁、珍珠母用量要达到20～40克，方可见功。连续应用8～15剂，收效最佳。

按张老认为失眠顽症发病机制在于心肝火妄动。一般表现为烦躁不安、失眠，重者彻夜不得眠。该方适用于治疗火旺扰动心神所致的失眠。方中重用珍珠母平肝，安神定惊；酸枣仁养心安神；白芍养血敛阴平肝；山栀子归三焦经，功擅清泻三焦火邪，泻心火而除烦，是治疗心烦躁扰不宁之要药；黄连善清心经实火；百合清心安神；莲子心苦寒清心安神；全蝎治失眠是张老的个人经验，此处取其镇静安神之功。诸药合用共奏疏肝泻火，清心安神之效，临床效果显著。

2.3 创制经验方张老针对易醒、梦多、合目难眠、惊恐无法入睡的失眠，拟有安神汤：炒酸枣仁20克，黄连5克，生龙骨15克，生牡蛎30克，珍珠母30克，天麻15克，清半夏9克，橘红7克，郁金7克，全蝎5克。每日1剂，分2次用，连服10～20天，能收良效，加入百合、夜交藤、合欢花，更能提高疗效。

按张老分析认为本证因心神失舍所造成。张老认为此类失眠多从“痰浊”论治，治疗以清化痰浊，宁心安神为主。方中半夏、橘红两药合用旨在祛湿化痰；郁金是“血分之气药”，性寒，入心经，能清心降火，化痰；龙骨、牡蛎镇静定志；炒酸枣仁宁心安神；黄连清心泻火；珍珠母滋阴清肝，安神定惊；天麻与全蝎起镇静安神的作用，是个人经验用药。诸药合用既能清化痰饮，又能清痰饮日久之积热，辅以安神镇静，对心神失舍之失眠效果佳。

3 验案举隅

郭某，女，53岁，主因“失眠1月余”于2014年3月5日就诊。患者近半年来工作不顺心，劳累，心情抑郁，近一月来出现入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡症状。患者平素饮食偏于肥甘厚腻，脾气急躁，易生气，现头晕心悸，胸胁胀满，心烦口苦，饮食不佳，口渴喜饮，小便稍黄，大便偏干，舌红苔薄黄，脉弦略数。张老师诊断为不寐，拟以疏肝泻热，安神为法，投以自拟安神汤加减。处方：炒酸枣仁20克、黄连6克、莲子心10克、柴胡15克、白芍15克、珍珠母30克、生龙骨15克、生牡蛎30克、清半夏9克、橘红7克、郁金7克、全蝎5克。7剂，并嘱患者清淡饮食，调畅情志，适量活动。2014年3月12日复诊，诉上方服用5天后症状较前有明显改善，然仍有时入睡困难，易醒，心烦症状，舌红苔薄黄，脉弦数。上方加夜交藤50克，与酸枣仁配伍加强安神的效果。嘱其再服7剂，如症状缓解可不再服药，3月19日电话回访，诉症状消失，故未来就诊。

按本方以酸枣仁安神为君药，柴胡、郁金、白芍三药配伍起疏肝解郁兼养肝的功效，黄连、莲子心清热祛火，珍珠母滋阴清肝，与生龙牡配伍加强镇静安神的功效，清半夏与橘红化痰祛湿改善饮食不佳的症状，主要共奏清肝泻火，镇静安神的功效。