刘国安主任中医师治疗胸痹经验

2015-01-23刘国安李淑玲

中医研究 2015年5期

关键词：枳实薤白胸痹

郭冰，刘国安，李淑玲

(1.甘肃中医学院中西医结合临床学院2013级硕士研究生，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

·名师高徒·

刘国安主任中医师治疗胸痹经验

郭冰1，刘国安2，李淑玲2

(1.甘肃中医学院中西医结合临床学院2013级硕士研究生，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

刘国安主任中医师享受国务院政府特殊津贴，40余年坚持以中医诊治为基础，中西医结合为重点，提出了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，病证结合，内调外治，扬长补短，提高疗效”的治疗原则。胸痹是临床常见病、多发病，严重危害人体健康。刘师常采用“通”“补”兼施的方法治疗胸痹，取得了较好的临床疗效。现从“通”“补”兼施的方法介绍刘师治疗胸痹的中医证治经验，以飨同道。

胸痹/中医药疗法；刘国安；中医师；通冠丸；通补兼施；临床体会

刘国安主任中医师享受国务院政府特殊津贴，40余年来坚持以中医诊治为基础，中西医结合为重点，提出了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，病证结合，内调外治，扬长补短，提高疗效”的治疗原则，在心血管疾病的诊断和治疗方面独树一帜。刘师治疗思想为寓补于通，寓通于补，通补结合，正邪相兼，即通法多从标实治疗，以开痹化痰，行气活血为主，急则治标，开痹止痛；虚证补之，扶正培本，以益气养阴，养心通脉为主。胸痹属现代医学“冠状动脉粥样硬化性心脏病”范畴，简称冠心病，是因冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的胸部不适、胸痛为主要表现的临床综合征[1]。笔者有幸跟师学习，现将刘师采用通补兼施治疗胸痹的经验总结报道如下。

1 病因病机

胸痹的发生多与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年老体虚等因素有关。其病机有本虚标实两方面，本虚为气虚，气阴两虚，阳气虚衰，心脉失养；标实为寒凝，气滞，血瘀，痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉。本病多为本虚标实、虚实夹杂，故在临床上常采用通补兼施法治疗[2]。

2 通法用药体会

胸痹主要以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻心，即不通则痛，临床常用活血化瘀，温散寒邪，化痰逐饮，清热泻火等方法治疗。刘师认为：痰瘀常常相兼，即有痰必有瘀，有瘀必有痰，而痰瘀又可兼火毒，故临床上易导致胸痹的发生。《金匮要略·胸痹心痛短气病》对胸痹有详细论述，曰：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”《外台秘要》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而起，关脉小紧数者，瓜蒌薤白白酒汤主之。”临床治疗常用通阳散结、祛痰宽胸法，方用瓜蒌枳实薤白汤效果显著[3]。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；枳实下气破结，消痞除满。3药共用，可使三焦之气通畅，使通则不痛。

3 补法用药体会

胸痹发病多见中老年人，临床常见神疲懒言，气短乏力，汗出，夜寐欠佳等表现，即虚则补之。因此，在通阳散结、祛痰宽胸的基础加用益气敛肺、止汗、收敛心气之品。治疗以《内外伤感感论》之“生脉散”为基础方。方中人参补肺气，生津液，为君；麦冬养阴清肺而生津，为臣；五味子敛肺止渴、止汗，为佐。3药合用，共奏补肺益气、养阴生津之效。现代药理学研究[4]证实：生脉散不仅能增加冠脉流量、改善心肌供血，还能调整心肌代谢、增强耐缺氧能力，从而抗心率失常。

4 通补兼施用药体会

胸痹的证型是随着病情的变化而变化的，故临床要求医者辨证论治，分阶段诊治，同时结合疾病的相对稳定性，在临床治疗中以主要病机为要，兼加变化之方药。通补结合理论贯穿治疗疾病始终，分清疾病的主次，才能更好地辨证论治，消除兼证。刘师通过多年临床经验，总结自制复方中药“通冠丸”，主要由《医学启源》之“生脉散”和《金匮要略》之“瓜蒌薤白桂枝汤”加减而来。方中人参大补元气，复脉固脱为君药。丹参养血活血；半夏性味辛温，有毒，归肺、脾、胃经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，为治痰、止呕之要药；三七活血止血，祛瘀生新，共为臣药，与君药相合，加强益气活血之功效。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽胸散结；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；枳实下气破结，消痞除满，3药共用，使三焦之气通畅，以达补而不滞，助君臣开胸治痹痛；麦冬甘寒，养阴清热，生津；五味子敛肺止汗，收敛心气，一润一敛，可减缓君药温燥之性，为佐药。炙甘草益气复脉、养心缓急，兼以调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气养心、活血化瘀、止痛之效，正所谓以通为补，以补为通，通补兼施。

现代药理研究表明：人参皂苷对心血管系统的多种疾病，如缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭等治疗均有临床意义[5]。瓜蒌薤白类方剂能降低血液黏稠度，改善血液流变学指标[6]。半夏具有降低全血黏度、明显抑制红细胞的聚集和提高红细胞变形能力的作用[7]。三七具有改善心肌缺血、降血脂、降血压、抗血栓、抗休克、抗纤维化活性、抗炎等作用[8]。丹参具有扩张冠状动脉、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循环、降低心肌耗氧量等作用，被广泛用于临床各种心血管疾病的治疗[9]。

5 病案举例

患者，女，63岁，2014年6月18日初诊。主诉：发作性胸闷、胸痛3年余。患者发作性胸闷、胸痛3年余，2011年因劳累过度出现心慌、气短、出汗，夜间出汗明显。血压：140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，饮食欠佳，睡眠可，大便干，小便频，舌淡胖、有瘀斑，苔薄白而干、有裂纹，舌下脉络曲张，脉结代。心电图检查示：室性早搏，ST-T段压低。西医诊断：冠心病；高血压病。中医诊断：胸痹，眩晕，证属气阴两虚兼瘀血阻络。治宜益气养阴，活血化瘀。给予通冠丸方加减治疗，处方：太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪20 g，生地黄20 g，山茱萸15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，枳实20 g，丹参20 g，当归15 g，川芎10 g，三七粉4 g(冲服)，水蛭粉4 g(冲服)，酸枣仁30 g，山药15 g。7剂，1 d 1剂，水煎。二诊：服药后胸闷气短、出汗减轻，心前区憋闷感明显缓解。效不更方，上方继续服用20余剂，诸证好转。将此药共研细末，每次服用5 g，每日3次，以巩固疗效。

按患者年过六旬，脏腑功能减退，心气已虚，阳气虚衰，故气血运行无力，导致血瘀，主要表现为胸痹心痛，自汗，小便频，苔薄白而干、有裂纹，舌淡胖嫩、有瘀斑，舌下脉络曲张，脉结代，均为气阴两虚兼瘀血阻络之象。王清任强调：“治病之要诀，在明白气血。”提出“气管行气，气形则动；血管盛血，静而不动”“气无形，不能结块，结块者，必有形之血也”。其中“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”说明了气与血之间的相关性。故在补气时给予活血，即气行则血行，无论虚实，均应配合运用活血化瘀之药。方中瓜蒌、薤白、枳实以豁痰下气，宽胸散结，下气破结，消痞除满；丹参、川芎、当归以养血活血，行气止痛；三七粉祛瘀生新，活血止血；水蛭破血逐瘀；麦冬、太子参、五味子、生地黄、酸枣仁以补气养阴，养心安神；山茱萸、山药益气养阴，补益肝肾。通过益气养阴，活血化瘀治疗胸痛。

6 讨论

随着全球老龄化进程的加速，冠心病的发病率及死亡率逐年上升，已成为当今严重危害人类健康、影响人们生活质量的“第一杀手”。据《中国心血管病报告》[10]报道：与2002年相比，我国2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍；所以，早期预防和治疗冠心病成为临床研究重点。中医学认为：胸痹多为心脉痹阻不通所致，病机多为气虚血瘀。血能载气，气能生血，气虚则血瘀，若心脉不通，心失所养则发为胸痹，因此，治疗宜益气活血化瘀。治疗时在具体运用处方的原则上，应以治本为主，兼治其标，切不可见瘀血而妄用破血攻逐之品，祛瘀之意本在补虚，使血活瘀祛，精血自复，体现了标本兼顾、攻补兼施的特点。除了在辨证论治的基础上“通”“补”兼施以减轻症状、提高机体整体水平外，还应在生活上调节饮食，进食清淡易消化食物，寒温适宜，起居有常，不妄劳作。

[1]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：274.

[2]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中国医药出版社，2010：135.

[3]范永生.金匮要略[M].北京：中国中国医药出版社，2010：113.

[4]邓妙玲.加味生脉散治疗冠心病80例疗效观察[J].四川中医，2004，22(8)：58-59.

[5]王强，莫雪梅，杨小英.人参皂苷治疗心血管疾病的现代研究进展[J].心血管病学进展，2006，27(3)：325.

[6]连乐燊，陈汉锐，郑创华，等.瓜蒌薤白类方与心血管系统相关的研究概况[J].中医药学刊，2006，24(7)：1345-1346.

[7]蒋文跃，杨宇.化痰药半夏、瓜蒌、浙贝母、石菖蒲对大鼠血液流变学的影响[J].中医杂志，2002，43(3)：215.

[8]何晶.三七的药理作用及研究进展[J].天津药学，2004，16(5)： 58-60.

[9]赵娜，郭治昕，赵雪，等.丹参的化学成分与药理作用[J].国外医药：植物药分册，2007，22(4)：55-60.

[10]卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告[M].北京：中国大百科全书出版社，2011.

(编辑马虹)

1001-6910(2015)05-0044-03