新生儿使用静脉留置针时的不安全因素及对策

2015-01-23陈雯

中国现代药物应用 2015年23期

关键词：静脉炎生理盐水头皮

陈雯

陈雯

系统分析影响新生儿使用静脉留置针时的不安全因素, 提出建立新生儿留置针安全留置预防机制, 改变固定方法﹑穿刺技巧等, 进一步为新生儿安全留置针使用提供依据和参考。

新生儿；留置针；不安全因素；对策

静脉留置针操作简单, 留置的肢体活动方便, 可减少反复穿刺, 降低患儿痛苦感, 在新生儿重症监护室使用广泛。但由于新生儿好动, 四肢活动度大, 易惊易跳, 血管细﹑血管壁薄, 临床使用中存在诸多不安全因素。本科通过对影响新生儿静脉留置针安全留置的因素进行分析, 并提出有针对性的干预对策。现综述如下。

1 新生儿静脉留置针不安全使用的因素分析

1.1 渗漏肿胀主要是留置针的套管滑出血管外或者局部渗漏, 输入液体进入皮下引起的局部肿胀；其次是长时间输液, 即在24 h内由同一静脉通路泵入液体；入住新生儿重症监护病房(NICU)的患儿病情重, 用药品种多﹑用药时间长﹑药液对血管壁长时间的化学损伤导致渗漏肿胀直接影响留置针留置时间。

1.2 静脉炎与输入药物的性质﹑液体的量有关。新生儿血管细小, 临床上常输入血管活性药物, 如多巴胺﹑钙剂等,易引起血管的收缩和痉挛, 使局部血管对缺血缺氧的耐受性降低, 通透性增加, 引起静脉炎。

1.3 抓脱在新生儿重症监护室全程无陪护病区, 足月新生儿在饥饿﹑大小便后﹑光疗时躁动将留置针自行抓脱。

1.4 回血﹑堵管新生儿血液粘滞性高。在哭吵时静脉压增高, 容易发生回血堵管。新生儿肾脏酸性物质负荷过高,肾脏排酸能力不足, 尤其是早产儿肾发育不完善在晚期代谢性酸中毒形成中起重要的作用。早产儿在出生后1～3周内,肾处理酸负荷的能力较差, 小肠黏膜细胞双糖缺乏, 引起肠道内乳酸增加, 乳酸吸收后, 可致乳酸性酸中毒。在酸中毒时血液处于高凝状态也容易发生堵管。

1.5 敷贴粘性降低患儿在出汗和沐浴后, 留置针透明敷贴下会出现小水珠, 这将导致敷贴的粘性降低, 护理人员若未及时更换敷贴, 容易使留置针滑出或脱管。

1.6 敷贴﹑胶布过敏新生儿皮肤表面的表皮与真皮的基膜细嫩﹑疏松, 易对敷贴的乳胶颗粒过敏, 引起局部发红,出现小水泡从而影响留置针的留置时间。

1.7 其他护理技术穿刺技术不熟练或者封管方法不正确导致血管破坏, 重复穿刺。

2 新生儿静脉置针安全使用的对策

2.1 建立新生儿静脉留置针安全留置预防机制

2.1.1 评估患儿的静脉及活动度选择合适的血管腋静脉为大静脉, 输入血管活性药物会随血流快速进入循环, 可减少药物对局部血管的刺激；而头皮﹑上下肢静脉血管相对细小, 回流速度慢, 局部血管壁长期处于药物刺激中, 易发生静脉炎。因此在抢救危重新生儿时, 可采用腋静脉置管［1］。腋静脉管径粗﹑直﹑血液流畅, 药物对血管的刺激小, 腋部活动度少, 避免机械刺激, 发生静脉炎的几率小。早产儿皮下脂肪少, 腋静脉穿刺成功率高, 并发症少［2］。可根据患儿不同日龄﹑病种﹑病情﹑用途以及血管情况选择血管, 备选的血管要粗﹑直﹑有弹性﹑充盈良好, 避开关节部位﹑易于触及［3］要从远心端到近心端有计划性的选择。

2.1.2 加强巡视巡视的频次：每5～10分钟巡视1次。巡视和换药时着重观察穿刺部位有无渗血﹑渗液, 透明敷贴是否妥帖, 有无卷边, 胶布是否牢固, 管道有无受压打折扭曲,输液是否通畅, 有无静脉炎倾向, 做好静脉炎的早期干预。

2.1.3 药物应用管理合理安排输液顺序, 掌握药物的浓度和配伍禁忌, 现配现用。

2.1.4 合理选用材料特殊患儿早产儿选用外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。对于特殊体质患儿, 选择低敏材质的敷贴和胶布。

2.2 静脉留置针的使用管理

2.2.1 妥善固定严格执行无菌操作, 消毒后待消毒剂完全干燥, 将透明敷由穿刺点向外周张力性粘贴；穿刺点靠近关节处给予小毛巾衬垫。烦躁患儿寻找原因, 在保障安全的前提下, 恰当的应用约束带, 用弹力绷带包裹在留置针外层, 避免抓脱。在给患儿沐浴时采用保鲜膜包裹留置针,避免沾水。

2.2.1.1 头部固定在头部留置针紧贴皮肤处用少量的棉花衬垫后用透明敷贴固定, 再用自粘绷带固定患儿头部, 能有效延长留置时间, 防止因患儿活动度过大导致留置针脱落或者被患儿无意识的抓脱［4］。

2.2.1.2 四肢固定新生儿的皮肤娇嫩, 四肢活动无自主性, 采用海绵固定四肢静脉留置针［5］, 使肢体活动顺应性好,使局部影响血液循环顺畅。为防止针梗处和肝素帽持续压迫,引起局部压伤﹑擦伤, 可在这些部位垫少量棉花后固定, 再将患儿的手脚分别戴上松紧适度的棉手套和袜子, 也可用小毛巾包裹［6］。

2.2.2 穿刺技巧新生儿头皮静脉呈树枝样分布, 而大隐静脉走行较为弯曲, 可用分多次逐步将针芯退出的方法, 可使外套管尽可能地有针芯支撑, 避免送管时打折, 使留置针顺利通过弯曲［7］。吴水梅［8］的改良穿刺送管法, 在血管最明显处后方进针, 进皮下组织后调整角度, 见回血后降低角度再进针1～2 mm, 然后退针芯, 针尖斜面恰好全部退入外套管内, 再将右手持留置针借针芯的支撑将外套管和针芯一并送入血管内, 见回血后将针芯一次退出。提高一次穿刺成功率, 根据患儿的具体情况选择合适的进针角度, 见回血后不宜进针太多, 确保套管斜面完全在血管内。

2.2.3 封管

2.2.3.1 封管液选择生理盐水与肝素液有报道［9］生理盐水替代肝素盐水为患儿留置针封管最长维持16 h。黄素金等［10］对100例住院新生儿进行了生理盐水与肝素盐水封管的对比,结果用肝素盐水封管明显优于生理盐水, 保留时间相对延长。由于肝素溶液是一种常用的抗凝剂, 属于酸性粘多糖, 在体内﹑体外均有强抗凝作用, 而生理盐水不具抗凝作用。生理盐水是等渗溶液, 与人体组织更加接近, 静脉炎发生率低,对有出血倾向的患儿更适合选用生理盐水, 可减轻新生儿出血症的发生。

2.2.3.2 封管的方法张家荣等［11］对新生儿静脉留置针进行了封管探讨, 认为将针头斜面进入套管针内均匀推注肝素溶液留置时间显著高于将针头2/3进入套管针内边推边退行正压封管留置时间。魏菊英等［12］认为, 边推边退的封管方法存在弊端, 由于退针的速度很难把握, 容易造成负压封管, 导致凝血堵管。因此封管方法是留置针成功留置的关键,选择得当的封管方式可延长留置时间。

2.3 特殊药物输注时的管理

2.3.1 正确输注液体和药物输入多组﹑多通道液体时,要严格分组, 注意配伍禁忌。将高渗性刺激性大的液体输液顺序提前, 输液前做好评估, 将全天输液组数做好编序。在输入多巴胺等血管活性药物时, 必须先证实留置针仍在血管内且局部无渗漏和肿胀, 才可用75%乙醇纱布湿敷局部, 以减轻局部血管痉挛, 改善微循环, 而后局部涂擦喜辽妥。输入高渗或刺激性大的液体后可静脉输注5～10 ml生理盐水,严格遵医嘱控制输液泵速, 观察患儿生命体征﹑尿量﹑精神反应。

2.3.2 静脉炎的预防和护理［13］选择合适的穿刺部位, 选择血管弹性好, 回流通畅, 有计划的合理选择使用静脉, 合理安排药物浓度和速度, 发现有静脉炎前期症状时及时干预处理。

2.3.3 留置针的护理勤巡视, 发现红肿, 渗漏及时拔管,重新穿刺, 严格无菌操作。发现留置针有渗血渗液, 要查找原因, 及时更换留置针敷贴。

2.4 安全部位的选择新生儿静脉留置针的留置部位有头皮静脉﹑四肢静脉﹑腋静脉﹑颈外静脉﹑腹股沟静脉等, 不同的部位留置时间有明显差异。新生儿头皮静脉和上肢静脉留置时间无差异, 比下肢留置时间长［14］。故新生儿静脉穿刺首选头皮静脉, 其次为上肢静脉。有颅内出血﹑新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的患儿要减少搬动, 避免加重出血, 应尽量避免头皮穿刺［15］。腋静脉留置时间比四肢静脉或头皮静脉留置时间长, 并且易于固定及护理［2,16,17］。目前国内外对新生儿留置针留置部位尚没有统一标准。临床常选择血管较粗, 不易被新生儿拉扯的位置留置［18］, 选择腋下静脉与手背静脉的操作较多［19,20］。

2.5 宣教根据患儿特点, 有针对性的指导医护人员﹑新生儿家长及时巡视, 勤查看留置针的使用情况, 避免触碰留置针。医务人员﹑家长共同参与维护, 延长留置时间, 减少患儿痛苦。

总之, 只有在使用留置针时采取针对性的干预对策, 才能有效延长新生儿静脉留置针安全留置的时间。

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［3］姚艳, 槐宇, 薛菲.小儿静脉留置针的临床应用.中国妇幼保健, 2005, 20(19):2518-2519.

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［7］杨博, 方雪娟, 李扬, 等.提高新生儿静脉留置针穿刺成功率的探讨.解放军护理杂志, 2004, 21(1):5-6.

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